26. Грибковые заболевания кожи. Общая характеристика грибов: морфология, размножение. Патогенез. Классификация микозов кожи.

Инфекционные заболевания человека, вызываемые гри­бами, носят общее название микозы. Этиология, патогенез и клиническая картина микозов чрезвычайно разнообразны, однако практически во всех случаях этих заболеваний в патологический процесс вовлекается кожа.

Грибковые заболевания (микозы) кожи характеризуются поражением кожи и ее придатков (волос, ногтей), реже микоз локализуется на слизистых оболочках полости рта и поло­вых органов (изолированно или наряду с кожными измене­ниями). В последние годы возросло количество системных диссеминированных мико­зов, при которых также, как правило, наблюдается поражение кожи. В этих случаях возбудители чаще всего попадают в кожу вследствие гематогенного распространения из внутрен­них органов. Кожные высыпания в этих случаях могут быть первым симптомом системного микоза и их ранняя правиль­ная диагностика позволяет своевременно назначить лечение и во многих случаях спасти жизнь больного.

Подавляющее большинство патогенных и условно-пато­генных грибов вызывают заболевание только при наличии факторов, снижающих нормальную физиологическую защит­ную функцию кожи и нарушающих резистентность организ­ма против инфекции (особенно при иммунодефицитных состояниях). 

Общая характеристика грибов.

Грибы (Fungi) представляют собой эукариотные гетеро­трофные, спорообразующие организмы, не имеющие хлорофилла. Примерно 98% всех относимых к грибам организмов составляют царство Fungi (настоящие грибы), равнозначное царствам Plantae (растения) и Animalia (животные).

Известно около 50 ви­дов грибов, способных всегда вызывать инфекционные заболевания у человека и животных: 20 видов являются при­чиной системных инфекций, 10 – поражают кожу и под­кожную клетчатку и 20 – только кожу. Гораздо большее количество видов относится к патогенным и условно-пато­генным возбудителям, вызывающим микозы только при на­личии определенных условий, снижающих резистентность организма к инфекции (чаще всего при иммунодефицитных состояниях).

Наиболее патогенными грибами являются возбудители особо опасных, высококонтагиозных инфекций (кокцидиоидоза, гистоплазмоза, североамериканского бластомикоза и др.). Эти заболевания, как правило, носят эндемический ха­рактер.

Условно-патогенные грибы вызывают так называемые оппортунистические грибковые инфекции. Для их развития необходимы серьезные нарушения общей резистентности, особенно иммунного статуса организма. В последние годы значение условно-патогенных грибов и вызываемых ими оп­портунистических микозов резко возросло в связи с ВИЧ-инфекцией. Условно-патогенные грибы встречаются среди аспергиллов и пенициллов, мукоровых и дрожжеподобных грибов рода Candida, а также среди возбудителей различных мицетом [Аравийский Р. А., Горшкова Г. И., 1995].

Самыми распространенными грибами, вызывающими при определенных условиях заболевания кожи и ее придатков (волос, ногтей), являются дерматофиты.

 

Морфология грибов

Выделяют две фазы онтогенетического развития грибов: вегетативную и репродуктивную. Непосредственно после прорастания вегетативное тело гриба (таллом) состоит из нерасчлененного протопласта или сходных друг с другом, окруженных клеточной стенкой единиц (гиф), которые пита­ются и размножаются автономно. Репродуктивная фаза характеризуется функциональной дифференцировкой и раз­множением гриба с появлением большинства таксономически значимых признаков.

Таллом гриба (греч.thallos побег, росток – слоевище – тело низших растений, водорослей, грибов и др., не расчле­ненное на стебель и листья) состоит из гиф или почкующих­ся клеток. Характерные для подавляющего большинства грибов гифы (греч.hyphe – ткань), нитчатые вегетативные органы гриба, совокупность которых называют мицелием (грибницей, греч.mycos – гриб), можно отличить от других типов таллома уже вскоре после прорастания. Диаметр гиф варьирует в зависимости от вида гриба и внешних условий от 2 мкм до 100 мкм и более; у дерматофитов – от 1 до 6 мкм. Наиболее короткий мицелий наблюдается у дрожжей, наиболее длинный – мукоровых грибов. У высших гри­бов мицелий септирован (разделен поперечными перегород­ками). В септированных гифах клетки расположены одна за другой в один ряд. Молодой мицелий – более тонкий гомо­генный и светлый, зрелый – более зернистый в связи с на­личием в нем различных включений; старый мицелий пред­ставляется сильно вакуолизированным и грубозернистым. Мицелий гриба постоянно ветвится. Диаметр мицелия мо­жет быть различным в одной и той же культуре: то более широким, то более узким – диморфизм мицелия.

Весьма разнообразными являются окончания ветвей ми­целия у дерматофитов, что используется для определения некоторых видов грибов.

Почкующиеся клетки характерны для дрожжевых и дрожжеподобных грибов. Почкование клеток как способ роста и размножения макроскопически выражается, как пра­вило, в слизистой консистенции колоний на твердом субстра­те, а микроскопически – в форме и расположении отдель­ных клеток. Процесс почкования начинается с выпячивания клеточной стенки или ее внутреннего слоя (слоев). Через проростковую пору выходит часть протопласта материнской клетки с (дочерним) ядром, изредка – с несколькими ядра­ми. Дочерняя клетка дорастает до размера материнской. За­тем “перешеек” между ними перешнуровывается за счет по­перечной перегородки. В зрелом состоянии почкующиеся клетки одинаковы по форме, размеру, окраске, типу почкова­ния.У некоторых, обычно почкующихся грибов, например, Candidaalbicans, может наблюдаться переход от почкования к росту гиф. Этот переход происходит в микроаэрофильных условиях через промежуточную стадию псевдогиф, т. е. удлинения клеток, которые либо продолжают почковаться, либо за счет образования септ превращаются в настоящие гифы и при определенных обстоятельствах дают боковые от­ветвления. У грибов рода Candida переход от почкования к росту гиф, как правило, свидетельствует об усилении патогенности.

 

Размножение грибов

Размножение грибов происходит половым (совершенные грибы) и неполовым (несовершенные грибы) путем. Оно может быть вегетативным и репродуктивным. Вегетативное размножение происходит без специальных или с помощью малоспециализированных органов. Репродуктивное размно­жение осуществляется при помощи специальных органов воспроизведения.

Механизмы размножения грибов весьма разнообразны: деление, прорастание, почкование клеток и спорообразование.

Для вегетативной фазы развития грибов характерно бес­полое размножение и образование особых органов, обеспечивающих рост таллома. В этот период увеличение биомассы гриба происходите основном за счет деления, прорастания и почкования. Образуются особые органы, обеспечивающие прорастание гриба, поселение на хозяине, заражение и раз­растание, увеличение биомассы.

Деление происходит за счет удлинения тела клетки и об­разования ниточки мицелия, которая делится поперечно, на оболочке появляются перетяжки и молодые клетки отделя­ются одна от другой.

Прорастание является частой формой размножения. Оно обеспечивает развитие мицелиальной основы гриба (гриб­ницы) и проявляется в виде выпячивания (росток) стенки протопласта соответствующих клеток по ходу или по бокам мицелия. Достигнув соответствующих размеров, росток от­граничивается перегородкой от материнской клетки и про­должает развиваться, обеспечивая формирование грибницы.

Почкование осуществляется за счет образования на по­верхности клетки небольшого выпячивания, в которое посту­пает часть протоплазмы и ядро материнской клетки — обра­зуется почка, которая затем отделяется и превращается в самостоятельную клетку. В результате почкования образу­ются скопления округлых, дрожжеподобных клеток, которые при малом увеличении микроскопа напоминают шары или гранулы. Этот вид размножения характерен для дрожжепо­добных грибов рода Candida.

Для поселения на хозяине грибы образуют особые орга­ны прикрепления (апрессории, гифоподии и т. п.). У дерматофитов образуются перфорирующие органы, представляю­щие собой многоклеточные образования, выполняющие не­сколько функций: прикрепление к субстрату, внедрение в него (в кожу, волосы, ногти) и поглощение питательных веществ.При внедрении в клетки эпидермиса и прорастании через внутренние клеточные стенки хозяина паразитические грибы, как правило, образуют специфические, чаще всего очень тонкие, инфекционные и перфорационные гифы.

 

Органы репродуктивной фазы

Основной функцией этой фазы является выживание и распространение грибов при остановке роста колонии и отмирании вегетативных частей таллома. Эта функция обеспе­чивается бесполым и половым спороношением.

Бесполые репродуктивные структуры (анаморфы). Бесполыми считаются репродуктивные структуры, формирующиеся без смены ядерных фаз за счет простого преобра­зования мицелия или его частей.

Образующиеся бесполым путем споры выполняют две ос­новные функции: сохранение гриба в неблагоприятных условиях и его распространение в окружающей среде. Струк­турами, обеспечивающими грибу переживание в неблагоприятных условиях внешней среды, являются хламидоспоры, склереции и сходные структуры переживания. К образую­щимся бесполым путем спорам, служащим для распростране­ния гриба, относятся конидии, а также формирующие и несу­щие их органы (спорангии, конидиеносцы, фиалиды, плодо­вые тела и т. д.).

Половые спороношения (телеморфы). Половое размно­жение служит для распространения индивидуального штам­ма и переживания неблагоприятных условий, оно также спо­собствует генетической стабилизации видов. Примерно у 70% грибов в цикле развития есть половая фаза, которая предусматривает плазмогамию, половую копуляцию, кариога­мию, мейоз и, как правило, образование мейоспор. Между этими кардинальными пунктами гриб может расти вегета­тивно, увеличивать свою биомассу, накапливать энергию и обычно размножаться бесполовым путем. Циклы развития — отличительный признак таксонов грибов.

 

Факторы агрессии:

Ферменты. Ферменты грибов разнообразны как по своему происхождению, так и по активности. В грибах име­ются экзогенные и эндогенные ферменты. Экзогенные фер­менты (экзоферменты), например целлюлазы и протеазы, вы­деляются клеткой гриба во внешнюю среду, причем позднее сама клетка может поглощать продукты осуществленного экзоферментами разложения субстрата. Большинство фермен­тов локализуются внутри клетки гриба (эндоферменты). Различают конститутивные ферменты, действующие посто­янно, и адаптивные ферменты, синтезирующиеся по мере необходимости (например, целлюлаза образуется только в при­сутствии целлюлозы как субстрата).

Основная группа ферментов используется грибами для получения питательных веществ. Внутри своих клеток все грибы разлагают и синтезируют макромолекулы, используя для этого сходный набор гомологичных ферментов. Грибы потребляют, кроме того, почти все встречающиеся в природе органические соединения, включая сложные и нераствори­мые субстраты с помощью экзоферментов; растворимые про­дукты разложения поглощаются их клетками и претерпева­ют в них дальнейшие превращения.

Протеолитические ферменты. Очень многие грибы спо­собны к экзогенному расщеплению белков. Выделяют два основных типа протеолитических ферментов: эндопептидазы и экзопептидазы (карбоксипептидазы и аминопептидазы). Дерматофиты, относящиеся к группе кератинофильных грибов, имеют фермент кератиназу и способны успешно разлагать такие трудно усвояемые белки, как кератины кожи, волос, ногтей, перьев, когтей и т. п.

Липолитические ферменты используются грибами для расщепления жиров на глицерин и жирные кислоты, кото­рые в дальнейшем включаются в обмен веществ. Возбуди­тель отрубевидного лишая (Pityrosporumorbiculare) облада­ет выраженной липолитической активностью, что иногда мо­жет быть причиной системных поражений (у недоношенных грудных детей при искусственном вскармливании интралипидами).

Ферменты, разлагающие полисахариды (целлюлазы, мальтоза, сахароза и т. д.), принимают активное участие в углеводном обмене веществ. Широко распространенные ферменты грибов гидролизу ют крахмал, пектины и гемицеллюлозы. Особенно выражена эта активность у грибов рода Candida.

Полисахариды. Присутствуют в основном в клеточных стенках грибов. Представлены как гомополисахаридами из одинаковых мономеров (целлюлаза, хитин, глюкомананны, аглюкан и т. д.), так и гетерополисахаридами (например, глюкомананны неко­торых дрожжей).Обеспечивают защиту клетки от действия неблагоприятных факторов окружающей среды.

 

Классификация грибов

Ботанические классификации подразделяют грибы на ро­ды и виды, которые в свою очередь распределяются в различных семействах, подклассах и классах. По способу размно­жения грибы подразделяются на 8 классов (аскомицеты, хитридомицеты, гифохитридомицеты, оомицеты, трихомицеты, зигомицеты, базидиомицеты и дейтеромицеты). Медицинское значение в качестве возбудителей болезней из них имеют только четыре: аскомицеты, зигомицеты, базидиомицеты и дейтеромицеты (несовершенные грибы, fungiimperfecti).

Класс аскомицетов (Ascomycetes) включает в себя наибо­лее многочисленную группу патогенных для человека и животных грибов (различные виды дерматофитов, дрожжеподобные и плесневые грибы); класс зигомицетов (Zygomycetes) представлен патогенными для человека видами родов Mucor, Rhizopus, Absidia, Basidiobolus; к классу базидиомицетов (Basidiomycetes) относится возбудитель менингоэнцефалита Cryptococcusneoformans. Класс дейтеромицетов (Deuteromycetes, син. Fungiimperfecti – несовершенные грибы) включает в себя возбудителей микозов, в цикле развития которых неизвестны стадии полового размножения.

Основную роль в этиологии грибковых заболеваний ко­жи играют три группы возбудителей: дерматофиты, дрожжеподобные грибы и плесени.

Среди дерматофитов наиболее распространенными явля­ются грибы рода Trichophyton (виды Т. rubrum, Т. mentagrophytes,T. schonleinii,T. verrucosum,T. tonsurans,T. violaceum); Microsporum (M. cams, M. audouinii, M. ferrugineum) и Epidermophyton (E. floccosum).

Основными условно-патогенными возбудителями заболе­ваний кожи и слизистых оболочек являются грибы рода Candida, преимущественно С. albicans, реже другие виды (С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. krusei, С. parapsilosis и др.); меньшее значение имеют виды Pityrosporum и Torulopsis.

Из огромного количества плесневых грибов только не­сколько видов могут быть причиной микозов кожи: Ехорhialiawerneckii, вызывающая черный лишай (Tineanigra), и Piedraiahorta, являющаяся причиной черной пьедры.

 Классификация грибковых заболеваний (микозов) кожи.

Единой и общепринятой классификации грибковых забо­леваний не существует. Предложены многочисленные вари­анты деления этих болезней, которые в большей или меньшей степени учитывают этиологию, патогенез, клиническую кар­тину и особенности эпидемиологии данных инфекций.

С практической точки зрения, удобной оказалось клас­сификация А. М. Ариевича (1963), согласно которой дерматомикозы делятся на четыре группы: кератомикозы, эпидер­момикозы, трихомикозы и глубокие микозы. Кератомикозы характеризуются ростом грибов-возбудителей заболеваний исключительно в роговом слое эпителия, отсутствием выра­женного реактивного воспаления со стороны кожи и малой контагиозностью. К ним относятся отрубевидный лишай и эритразма. При трихомикозах грибы-возбудители заболева­ний отличаются выраженной склонностью поражать не толь­ко кожу, но также волосы и ногти. Эта группа включает трихофитию, микроспорию и фавус. Эпидермомикозы характе­ризуются тем, что грибы, проникая в эпидермис, вызывают выраженную воспалительную реакцию со стороны кожи, нередко поражают ногти, но не инфицируют волосы. К этой группе относятся эпидермофития, руброфития и поверхност­ные дрожжевые поражения кожи (кандидозы). Глубокие микозы кожи отличаются проникновением возбудителей за­болевания в дермуи более глубокие отделы кожи. Патологоанатомической основой этих заболеваний является специфи­ческое воспаление. Сюда относятся актиномикоз, хромоми­коз, бластомикоз и споротрихоз.

В последние годы в отечественной дерматологии чаще всего пользуются классификацией Н. Д. Шеклакова (1976). В соответствии с ней выделяют четыре группы микозов и пя­тую группу так называемых псевдомикозов. К микозам от­носятся: 1) кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, че­репитчатый микоз); 2) дерматомикозы (эпидермофития; ми­коз, обусловленный красным трихофитоном; трихофития, микроспория, фавус; 3) кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, хрони­ческий генерализованный, гранулематозный кандидоз); 4) глубокие (висцеральные, системные) микозы: гистоплаз­моз, кокцидиоидоз, бластомикозы, криптококкоз, геотрихоз, хромомикоз, риноспоридиоз, аспергиллез, пенициллиноз, мукороз. В группу псевдомикозов относят поверхностные фор­мы (эритразма, подмышечный трихомикоз) и глубокие фор­мы (актиномикоз, микромоноспороз, нокардиоз, мицетомы). Включение в эту классификацию псевдомикозов (как и само название) является малооправданным и представляет собой в большой степени дань традиции, так как эритразма пред­ставляет собой инфекционное заболевание, вызываемое коринебактериями, а патогенные актиномицеты являются в отли­чие от грибов прокариотами и близко лежат к пропионовым бактериям, микобактериям туберкулеза и коринебактериям. В культуре и тканях человека они, однако, имеют определен­ное сходство с грибами, так как образуют тонкий ветвящий­ся мицелий.

Наиболее удобной, хотя не лишенной известных недостатков, является принятая в большинстве стран мира классификация грибковых заболеваний кожи в зависимости от этиологии: микозы, обусловленные дерматофитами; микозы, обусловленные дрожжеподобными грибами, и микозы, обусловленные плесневыми грибами. В особую группу выделяются глубокие и системные микозы, которые, однако, не являются патологией кожи. Наблюдаемые при этих заболеваниях изменения кожи, как правило, не являют­ся ведущим симптомом болезни, не имеют каких-либо строго специфических клинических признаков и диагноз уста­навливается на основании данных лабораторного обследования больного.

Внутри этиологической классификации грибковые забо­левания кожи в свою очередь подразделяются на различные клинические формы в основном с учетом локализации пато­логического процесса и особенностей его течения.