17.Чесотка

Чесотка (Scabies; scabo — от лат. чесать) вызывается чесо­точным клещом (Sarcoptes scabiei, или S. hominis). На коже он почти не виден невооруженным глазом. С помощью увеличитель­ного стекла можно заметить, что клещ похож на черепаху. Самки в 2—3 раза больше (около 0,25—0,3 мм), чем самцы. Во внеш­ней среде клещ сохраняет жизнеспособность в течение 5—15 суток.

Заболевание вызывают оплодотворенные самки. После опло­дотворения самец погибает, а самка пробуравливает в роговом слое кожи сначала вертикальный ход, затем горизонтальный и откладывает в нем овальные яйца. Через 4 недели из них через стадии личинки (протонимфы, теленимфы) развивается новое по­коление клещей.

Человек заражается чесоткой чаще всего при прямом контак­те с больным (рукопожатие, общая постель; клещ активен в ноч­ное время), а также при опосредованном (через нательное и по­стельное белье, перчатки, мягкую мебель, в гардеробах бань и т. д.).

Заражение особой формой чесотки — чесоткой животных мо­жет произойти от свиней, кошек, лошадей, собак, крыс, голубей, кур и других животных, на которых обитают особые виды кле­щей, иногда вызывающие заболевание и у человека.

Чаще всего чесоткой болеют люди, не выполняющие правила гигиены.

Инкубационный период заболевания в зависимости от коли­чества попавших на кожу клещей, их состояния, области пораже­ния, от сезона года (в теплое время инкубационный период коро­че) длится от нескольких дней до 4—6 недель и более (до 3 меся­цев) . Первое время больные могут ощущать только сильный зуд (особенно по вечерам и ночью) на отдельных участках, вызываю­щий линейные расчесы, наносимые самим больным. Усиление зу­да по вечерам и ночью некоторые объясняют подвижностью кле­ща именно в это время и выделением им особого секрета, размяг­чающего роговое вещество, что облегчает разрушение кератина челюстями. Этот секрет, очевидно, и вызывает раздражение нерв­ных окончаний в эпидермисе. Из-за сильного зуда, бессонницы у больных развиваются функциональные расстройства нервной системы. По мере продвижения самки в роговом слое вторым ти­пичным (объективным) симптомом чесотки становится образую­щийся в роговом слое и обнаруживаемый на поверхности кожи чесоточный ход. Он имеет вид тонкой (менее 0,5 мм шириной) изогнутой дугообразной или прямой сероватой либо белой ли­нии, напоминающей поверхностную царапину. Вдоль этой линии располагаются более темные точки (отложения, грязи или экскре­ментов клеща). Длина ходов около 3—10 мм, иногда больше. На одном (головном) конце чесоточного хода можно видеть воспа­лительный розово-красный узелок с булавочную головку либо маленький пузырек или пустулку размером от булавочной голов­ки до виншевой косточки, иногда же маленькую, чаще точеч­ную, реже более крупную кровянистую либо сероватую корочку. В покрышке пузырька соответствующими методами исследования можно обнаружить клеща. Наиболее часто чесоточные ходы локализуются в межпальцевых складках кистей, на боковых по­верхностях пальцев, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, на внутренней поверхности предплечий и плеч, а также в области сгибов локтевых суставов, на коже впереди и сзади подмышечных впадин, на животе ниже пупка, на внутренней по­верхности бедер, на ягодицах, в межъягодичной складке, на ниж­них конечностях — в области лодыжек, вблизи пяток; а также вокруг сосков молочных желез у женщин, на крайней плоти, теле и головке полового члена у мужчин. У грудных детей чесоточные ходы чаще всего локализуются на коже ладоней, подошв, ягодиц, нередко — на коже лица, головы. (Чесотка у детей иногда симу­лирует детскую экзему.) В целом следует отметить, что чесоточ­ные ходы могут располагаться на любом участке кожи.

Чем дольше больной страдает чесоткой, тем больше расчесов и кровянистых корок образуется на его теле. У детей грудного возраста, кроме того, часто могут быть высыпания волдырей, эритем, маленьких милиарных папулок, на поверхности которых нередко образуются сухие корочки. Подобные сыпи вторичного порядка нередко маскируют типичные проявления чесотки.

Течение нелеченой чесотки продолжается неопределенно длительное время, даже несколько лет. При этом некоторые ти­пичные особенности дерматоза маскируются постепенно развива­ющейся лихенификацией пораженных участков кожи. В таких случаях диагноз чесотки устанавливают при обнаружении на разгибательных поверхностях локтевых суставов импетигинозных или эктиматозных высыпаний в стадии корок (симптом Гарди), либо точечных кровянистых корочек на сгибательной поверх­ности локтевых суставов (симптом Гарди — Горчакова).

Редкой разновидностью чесотки, вызываемой клещом обык­новенной чесотки человека, является норвежская чесотка, опи­санная впервые в Норвегии Беком и Даниельсоном в 1847 г. Она встречается и в других странах. Эта форма чесотки протекает своеобразно вследствие ослабленного состояния больных, выра­женности экссудативных явлений кожи, длительности процесса, его запущенности и необычайно интенсивного размножения кле­щей. Заболевание характеризуется обильным образованием мас­сивных корковых наслоений, занимающих значительные поверх­ности или весь, кожный покров. Под корками и в них обнаружи­ваются многочисленные чесоточные клещи. При данной форме заболевания зуд отсутствует. Болеют ею страдающие лепрой, бо­лезнью Дауна, системной красной волчанкой и некоторыми дру­гими тяжелыми заболеваниями. При заражении этой формой че­сотки здоровых лиц (медицинский персонал) она принимает ти­пичный характер течения и сопровождается сильным зудом, как обычная чесотка людей.

Диагноз чесотки устанавливают на основании описанной клинической картины, подтвержденной эпидемиологическими и лабораторными данными. Наиболее удобен следующий метод об­наружения чесоточного клеща. На предполагаемый очаг пора­жения (пузырьки, узелки, чешуйки, корочки, ходы) наносят глаз­ной пипеткой каплю 40 % раствора молочной кислоты и через 1—2 мин скальпелем соскабливают поверхность эпидермиса. По­лученный патологический материал со скальпеля переносят на предметное стекло, покрывают покровным и через 1—3 мин микроскопируют под сухой системой микроскопа. Микроскопированием удается подтвердить диагноз чесотки почти в 60 % случаев. Для подтверждения диагноза чесотки также необходимо прове­сти тщательный осмотр всех членов семьи (семейные контакты) или лиц, проживающих вместе с больным в одной комнате обще­жития (бытовые контакты). В случае выявления у них подобных симптомов диагноз чесотки подтверждается.

При г и сто п ато л о г и ч еско м исследовании в ро­говом слое выявляются чесоточные ходы, в которых обнаружива­ются клещи, их яйца, экскременты. Если чесотка осложнена пио­дермией, возникают характерные для нее признаки. При норвеж­ской чесотке в толстом и разрыхленном роговом слое обнаружи­вается множество чесоточных ходов, располагающихся друг над другом; в нижних ходах — множество клещей, в верхнем слое дермы — воспалительные изменения.

Для лечения чесотки применяется несколько методов (боль­ной должен предварительно вымыться теплой водой с мылом).

Лечение чесотки по методу Демьяновича заключается в по­следовательном втирании в кожу туловища и конечностей у взрослых 60% раствора гипосульфита натрия (раствор № 1) и 6 % раствора концентрированной соляной кислоты (раствор № 2), а у детей — концентрации указанных растворов соответ­ственно составляют 40 % (№ 1) и 4 % (№ 2). Перед лечением больной принимает душ с мылом.

Втирать растворы следует тщательно, особенно в местах предпочтительной локализации чесотки. Растворы надо брать по­немногу (наливать по мере надобности на ладонь или пропиты­вать ими тампон либо губку) и ни в коем случае не смешивать.

Раствор гипосульфита перед употреблением слегка подогре­вают и втирают руками, тампоном или губкой в определенной последовательности. Вначале его втирают в кожу левой верхней конечности, затем — правой верхней конечности, потом — туло­вища, далее — ягодичной области и, наконец, нижней конечности на одной стороне, а после этого — на другой. Втирают в каждую область в течение 2 мин (в целом — 10 мин). В течение 10-ми­нутного обсыхания на коже появляется масса кристалликов ги­посульфита. После этого производят второе втирание тем же рас­твором и в той же последовательности.

Раствор соляной кислоты начинают втирать после повторного 10-минутного перерыва. Причем медсестра должна предварите­льно вымыть руки либо взять другой тампон или губку. После этого она приступает к втиранию в том же порядке (по 1 мин в каждую область, 3 раза с промежутками по 5 мин для обсыха­ния). В особо запущенных случаях можно произвести четвертое втирание.

Таким образом, на обработку кожи по методу Демьяновича в общей сложности требуется более часа.

По окончании втирания и после обсыхания кожи больной на­девает чистое белье, меняет постельное белье, не моется в течение 3 дней, но в кисти рук растворы необходимо втирать после каж­дого их мытья. Через 3 дня больной моется горячей водой и вновь меняет нательное и постельное белье.

Если этот курс лечения оказывается недостаточно эффектив­ным, его повторяют.

Лечение детей рекомендуется проводить менее интенсивно, но более длительно, избегая энергичных втираний. У грудных детей вместо втираний лучше производить смачивание кожной поверх­ности указанными растворами, повторяя курс лечения через 3—4 дня.

Лечение чесотки полисульфидным линиментом осуществляют следующим образом. Препарат втирают 10—15 мин: у детей во всю поверхность кожи, у взрослых исключают лицо и волосистую часть головы (на одно втирание — 10 мл: детям

5 %, взрослым 10 % линимент). Повторное втирание проводят на следующий день. Больной не моется в течение 3 дней с момента первого втирания, а на 4-й день принимает душ или ванну, снова меняет нательное и постельное белье.

Общепринятым методом лечения чесотки является втирание в кожу 20 % водно-мыльной суспензии бензилбензоата. При этом больной или медицинский работник моет руки теплой водой с мылом, тщательно взбалтывает суспензию бензилбензоата и втира­ет ее руками в весь кожный покров, за исключением головы. Дтя лечения детей в возрасте до 3 лет применяют 10 % суспензию. Ее рекомендуется слегка втирать и в кожу волосистой части головы и лица, ио так, чтобы препарат не попал в глаза. Втирать бензил-бензоат в кожу необходимо в определенной последовательности. Вначале его втирают одновременно и кожу обеих кистей, затем в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодичная область и половые органы) и, наконец, в кожу нижних конечностей вплоть до пальцев стоп и подошв. Лечение должно проводится в течение 2 дней по два последовательных втирания в течение 10 мин с 10-минутным пе-рерывом между ними (для обсыхания кожи). По окончании процедуры больной надевает чистое белье и продезинфицирован­ную верхнюю одежду. Обязательно меняются постельные при­надлежности. Руки дополнительно обрабатываются после каждо­го мытья. Через 3 дня после окончания лечения больной прини­мает душ и вновь меняет нательное и постельное белье. При распространенных и осложненных формах заболевания, когда в процессе лечения на коже появляются свежие высыпания и больной жалуется на зуд в вечернее и ночное время, 2-дневный курс лечения рекомендуется продлить до 3 дней или повторить его через 3 дня. В связи с тем что в процессе лечения на поверх­ность кожи выходит большое количество личинок, рекомендуется купание перед каждым втиранием препарата. Установлено, что все подвижные стадии развития клеща (самки, самцы, нимфы, личинки) и яйца с эмбрионами гибнут уже после однократного втирания препарата, но небольшая часть личинок в яйцевых обо­лочках, готовых к вылуплению, сохраняют жизнеспособность да­же после 2-дневного курса лечения. Поэтому после их вылупле-ния снова проявляются симптомы заболевания, что требует до­полнительного лечения. Поскольку сформировавшиеся личинки выходят из яиц через 1,5—2,5 суток и становятся доступными для действия препарата, рекомендуется следующая методика лече­ния в течение 6 дней. При этом 20 % водно-мыльную суспензию бензилбензоата в 1-й и 4-й дни однократно втирают по 100 мл при обязательном купании перед каждым втиранием. Нательное и по­стельное белье меняют дважды: после первого втирания и через 2 дня после второго, т. е. в конце курса, когда больной должен повторно вымыться. Во 2-й и 3-й дни курса специфическое лече­ние не проводится; в эти дни можно проводить лечение сопутст­вующих чесотке осложнений.

Для лечения чесотки применяется и мыло «К» (смесь в рав­ных объемах пасты «К», т. е. бисэтилксантогена, и мыла). Его в виде 5 % водной эмульсии (более концентрированная эмульсия может вызвать дерматит) ежедневно втирают в кожу в течение 5 дней. На 7-й день больной моется и меняет белье. Следует по­льзоваться свежей эмульсией — готовить ее нужно не реже, чем через каждые 2 дня. Вся одежда больного должна быть продезинфицирована (кипячение, стирка в горячей воде, проглажива-ние утюгом, особенно с внутренней стороны,и т. д.) или обработа­на в сухожаровой камере.

Для лечения чесотки можно использовать также противочесо-точные мази, содержащие серу, мазь Вилькинсона (дегтя жидко­го 15 частей, кальция карбоната 10 частей, .серы очищенной 15 частей, мази нафталанной 30 частей, мыла зеленого 30 частей, воды 4 части) или 33 % серную мазь. Для лечения детей следует применять 10—15 % серную мазь; мазь Вилькинсона не рекомен­дуется.

Мази втирают ежедневно в течение 5—7 дней, особенно в места предпочтительной локализации чесоточного клеща (меж­пальцевые складки рук, область лучезапястья, живот и др.). В области с более нежной кожей (половые органы, околососко­вая область, пахово-бедренные и другие складки) мази следует втирать очень осторожно во избежание ее раздражения. На 6-й или 8-й день больной моется с мылом и меняет нательное и по­стельное белье.

Независимо от метода лечения п течение 1,5 месяцев после него проводят медицинский контроль излеченности, вначале че­рез 3 дня после окончания, затем через каждые 10 дней.

Прогноз чесотки при правильно организованном квали­фицированном лечении благоприятный — наступает выздоров­ление.

Профилактика распространения чесотки сводится к срочному лечению, тщательному осмотру дерматологом всех лиц, бывших с больным в контакте (семейные, бытовые контакты). При подозрении у них чесотки им назначают противочесоточное лечение. При выявлении больного чесоткой среди детей, посеща­ющих детские коллективы (ясли, сады, школы), и у лиц, обслу­живающих эти коллективы, проводится повторное обследование всех детей и персонала. Изолируют не только детей и работников персонала, у которых выявлена чесотка, но и всех подозреваемых на чесотку лиц (до установления точного диагноза). Одежду, нательное белье, постельные принадлежности обрабатывают в дезкамере. Нательное и постельное белье можно обеззараживать кипячением в содовом растворе с последующим проглаживанием горячим утюгом. Хорошо поставленная санитарно-просветитель-ная работа способствует более раннему выявлению больных че­соткой. При эпидемических вспышках этого заболевания откры­вают скабиозории.

Дифференцируют чесотку от нейродермита, экземы, токсидермии, педикулеза, флеботодермии, крапивницы, от дерма­тозов, вызываемых различными растениями, а также от пресе-нильного и сенильного зуда, дерматозойного бреда.

Зерновая чесотка (Acarodermatitis urticarioides) вызывается пузатым клещом (Pediculoides ventricosus), обитающим на зерне и соломе. Заражение человека происходит при контакте с зерном, соломой, мукой, иногда в результате попадания клеща на кожу с пылью, переползания его с соломенных матрацев, тюфяков. Клещ, не проделывает в коже характерные для обычной чесотки ходы, а ползает по ней и кусает. На местах укусов появляются волдыри (уртики) и эритематозные пятна с пузырьками в центре, которые могут превращаться в пустулы, нередко похожие на вы­сыпания при ветряной оспе. Локализуются высыпания обычно на коже туловища, шеи, реже на лицо и конечностях. В этих местах возникает весьма сильный зуд.

Для лечения зерновой чесотки применяется серная мазь. Ее наносят на кожу.

Профилактика злболенания сводится к дезинсекции матрацев, набитых соломой, сраженной пузатым клещом.

Д и ф ф е р е н ц и а ц и я: зерновая чесотка очень напоминает крапивницу, иногда многоформную экссудативную эритему.

Чесотка жинотного происхождения характерна для кошек, собак, лошадей, овец, коз, свиней, птиц и некоторых других жи­вотных. Вызывается она определенными видами клещей, отлича­ющимися от клеща чесотки человека. При контакте с больными чесоткой животными может заболеть и человек. Инкубацион­ный период заболевания длится всего 8—10 ч. Поражаются те участки кожи, которые соприкасались с больными животными. При этом на коже высыпают розово-красные узелки с пузырьком в центре. Вокруг узелка располагается уртикоподобный, слегка приподнимающийся венчик. Пузырьки вскрываются, засыхают и превращаются в коричневые точечные корочки. В местах локали­зации очагов поражения возникает сильный зуд, особенно по ночам. Через несколько дней заболевание проходит. При повтор­ном контакте с больным животным могут появиться новые высы­пания также с зудом. От человека человеку чесотка животных не передается. Дети грудного и раннего детского возраста чаще заражаются чесоткой животных от кошек и собак. Взрослые обычно заражаются от лошадей, свиней, птиц.

Для лечения чесотки животного происхождения кожу смазывают серной мазью.

Экспертиза трудоспособности при чесотке проводится с учетом следующих данных. Лечение больных нео­сложненной чесоткой осуществляется амбулаторно, чаще без вы­дачи больничного листа. Отстранению от работы с выдачей боль­ничного листа на 4—6 дней подлежат работники детских и ком­мунальных учреждений. При осложненной чесотке срок вре­менной нетрудоспособности составляет до 10 дней. При значи­тельной распространенности высыпаний осложненной чесотки проживающим в общежитии и находящимся в детских спецкол­лективах (детские дома, школы-интернаты и др.) лечение прово­дится в стационаре. Детей, больных чесоткой, рекомендуется изо­лировать и лечить в стационаре.