28. Дерматофитии: эпидермофития паховая, эпидермофития стоп, руброфития, трихофития, микроспория, фавус. Возбудители, клинические формы, их проявления, диагностика, лечение, профилактика.

Эта группа грибковых заболеваний кожи и ее придатков (во­лос, ногтей) вызывается дерматофитами родов эпидермофитон, трихофитон, микроспорум. Одни дерматофиты поражают только кожу крупных складок, другие — кожу и ногти, третьи — кожу, ногти и волосы. Патогенность некоторых дерматофитов носит выраженный избирательный характер. Так, фиолетовый трихофи­тон поражает только человека, другие паразитируют на коже человека и животных.

В зависимости от рода возбудителя и реакции организма на внедрение дерматофита различают следующие заболевания.

Паховая эпидермофития (Epidermophytia inquinqlis, или Eczema marginatum) вызывается паховым эпидермофитоном (Epidermophyton inquinale, или Е. floccosum), который никогда не поражает волос. Заболевание чаще наблюдается у мужчин. Заражение возможно при прямом контакте с больным, но, как правило, происходит через предметы общего и личного пользо­вания (мочалки, подкладные судна, нательное белье, плавки и др.). Мицелий гриба проникает в роговой слой эпидермиса и вызывает воспалительную реакцию со стороны дермы. По­ражается обычно кожа паховых складок, внутренней поверхно­сти бедер, соприкасающейся с мошонкой, кожа мошонки, ре­же — межъягодичных складок, подмышечных впадин, а у жен­щин — и под молочными железами. В результате возникают округлые розово-красные гладкие пятна, слегка возвышающиеся над окружающей кожей. Они постепенно увеличиваются и неред­ко сливаются в фестончатые крупные очаги. Края очагов четкие и имеют вид более гиперемированного, чем централь­ная часть, прерывистого валика. Этот валик образуется из густо располагающихся красных воспалительных узелков, пу­зырьков, пустул, корочек, между которыми локализуются мале­нькие эрозии. По мере перехода к центральной части воспали­тельные изменения ослабевают и очаг приобретает коричневые тона. Однако появляющееся отрубевидное сероватое шелушение придает центру очага бледно-розовый, даже беловатый цвет. То­лько цвет периферического ярко-красного венчика сохраняется. Венчик распространяется все дальше, теряет свою непрерыв­ность и приобретает вид дуг и гирлянд. Заболевание сопровож­дается зудом, иногда очень интенсивным, вплоть до жжения, про­текает хронически, в острой стадии может вызвать аллергические высыпания (эпидермофитиды, микиды, аллергиды).

При гистопатологическом исследовании очагов обнаруживаются отек эпидермиса, скопление лейкоцитов, в роговом слое — короткий или длинный сегментированный на квад­ратные членики мицелий грибов, в сосочковом и подсосочковом слоях — круглоклеточная периваскулярная инфильтрация, рас­ширение сосудов.

При лечении паховой эпидермофитии в остром периоде де­лают охлаждающие противовоспалительные примочки (0,25 % раствор нитрата серебра либо 2 % свинцовая вода и др.). После этого очаг смазывают 2 % раствором йода в течение 3—5 дней, а затем на протяжении 3 недель — 5 % серно-дегтярной мазью или 1 % кремом (мазью) либо 1 % раствором клотримазола (канестена). На ночь между кожей мошонки и бедра обязательно делают прокладки из 3—4 слоев сухого бинта. Рекомендуется также 1 % спиртовый раствор или 1 % мазь октацила. Эффекти­вен и нитазол (2,5 %) в аэрозольной форме. В случае экзематизации показаны хлорид кальция, антигистаминные препараты.

Прогноз: при правильной терапии заболевание быстро из­лечивается.

В целях профилактики после излечения кожу в местах бывших очагов необходимо еще 2—3 недели ежедневно или через день смазывать 2 % раствором йода. В бане рекомендуется поль­зоваться только индивидуальными мылом и мочалкой. Белье, термометры, подкладные судна следует дезинфицировать.

Паховую эпидермофитию дифференцируют от эритразмы, кандидоза, рубромикоза, псориаза складок, сифилитических папул паховой области.

Эпидермофития стоп (Е. pedum), или микоз стоп, вызывается интердигитальным трихофитоном (Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale; прежнее название Epidermophyton Kaufmann—Wolf). Это распространенное, часто хроническое гриб­ковое заболевание, обостряющееся преимущественно в весеннее и летнее время, когда появляются условия для активизации гри­ба (потливость и мацерация кожи). Предрасполагают к заболе­ванию ношение закрытой, плохо вентилируемой обуви (особенно резиновой), негигиеническое содержание ног, опрелость (интертриго), ссадины кожи, плоскостопие, сахарный диабет, пиодермиты стоп и др. Инфицирование чаще всего происходит в душевых, банях, плавательных бассейнах, где нарушаются санитарные нормы. Возможны также семейные заражения (если один из чле­нов семьи болен) при антисанитарном содержании ванны.

Мицелий гриба поражает всю толщу рогового слоя, особенно кожу подошвенной поверхности (область свода), межпальцевых складок стоп, нередко распространяется на кожу боковых и тыльной поверхностей стоп, часто на ногти. При этом в области поражения ощущается зуд, на коже появляются различные мор­фологические высыпания.

По характеру течения можно выделить следующие формы за­болевания.

Интертригиноидная форма (Е. inteririginoides) напоминает межпальцевую опрелость, проявляется возникновением в глуби­не кожной складки между 5-м и 4-м, 4-м и 3-м пальцами стоп воспалительной гиперемии и более или менее выраженного зуда. Кожа боковых поверхностей этих пальцев и в глубине складки постепенно становится беловато-серой, складчатой. По мере отхождения верхних слоев эпидермиса обнажаются мокнущие ро­зово- или темно-красные участки, окаймленные беловатыми об­рывками рогового слоя. Часто образуются довольно глубокие бо­лезненные трещины. Границы пораженной кожи вначале четкие, но затем вследствие развивающейся сенсибилизации и экзематизации исчезают. При этом нередко появляются аллергические высыпания на коже кистей и даже туловища (эпидермофитиды).

Дисгидротическая эпидермофития (Е. dyshidrotica) проявля­ется образованием в области сводов, боковых поверхностей стоп, а также на коже межпальцевых складок напряженных пузырей величиной с горошину и крупнее, наполненных вначале прозрач­ным, затем постепенно мутнеющим содержимым. Кроме того, глубоко в эпидермисе располагаются небольшие пузырьки с мут­ным содержимым, похожие на зерна разваренного саго. Они мо­гут не выступать над кожей. Особенно характерно, что эта разно­видность эпидермофитии начинается с поражения свода стоп. Пузыри и пузырьки здесь скоро вскрываются, после чего на их месте образуются сплошные полицикличные мокнущие насыщен­но-красные болезненные эрозии. Их отделяемое засыхает и пре­вращается в грязно-серые или коричневые кровянистые корки. После отхождения последних обнажается синюшно-красная бле­стящая или шелушащаяся подсохшая поверхность, окаймленная обрывками сухого рогового слоя. Такие изменения постоянно мо­гут распространиться на всю подошвенную поверхность стопы и ее боковые края.

Нередко у больных в очагах возникают и гнойнички (пусту­лы), которые значительно осложняют течение процесса. В ре­зультате постоянных рецидивов развивается сенсибилизация ор­ганизма, в связи с чем на кистях и туловище появляются аллер­гические сыпи (эпидермофитиды, микиды, аллергиды). Эта экзематизация кожи вокруг очагов стирает их четкие границы. Дисгидротическая эпидермофития нередко осложняется и боль­шим отеком стоп, лимфангитами, лимфаденитами, даже лихорад­кой, нарушением общего состояния (острая эпидермофития).

Сквамозная форма (Е. squamosa) эпидермофитии проявляет­ся серовато-белым мелкопластинчатым шелушением кожи подо­швенной поверхности и межпальцевых складок стоп. Кожа в оча­гах часто несколько уплотняется (явления гиперкератоза). Про­цесс, начавшись с поражения ограниченных участков, может постепенно распространиться на всю подошвенную поверхность. Причем видимые воспалительные изменения кожи (покраснение, отек) бывают очень незначительными или вообще отсутствуют, пузырьков почти не бывает, а если и появляются — то единич­ные, немногочисленные. Незначительны и субъективные ощущения сухости кожи или зуда. Последний, как правило, вовсе не беспокоит больных и возникает в случае образования между пальцами поверхностных трещин.

Эпидермофития ногтей пальцев стоп (Е. unquium) чаще раз­вивается одновременно с той или иной формой поражения кожи стоп, но встречается и изолированно. Начинается она обычно с поражения ногтей 1-го и 5-го пальцев, так как они в большей мере травмируются обувью. При этом ногтевая пластинка стано­вится шероховатой, грязно-серой или желтоватой (из-за скопле­ния под ней рыхлого рогового вещества). На ней появляются поперечные бороздки, неровности. Свободный край ее крошится и зазубривается.

При гистопатологическом исследовании очагов эпидермофитии стоп обнаруживается, что данное заболевание ничем не отличается от обычного воспалительного процесса, за исключением наличия при первом нитей мицелия, распола­гающихся в поверхностных, средних и глубоких частях рогового слоя. При дисгидротической и даже при сквамозной формах в шиповатом слое выявляются спонгиотические пузырьки.

Лечение эпидермофитии стоп нужно проводить с учетом стадии, степени остроты, распространенности процесса и общего состояния больного. При небольших очагах сквамозной эпидер­мофитии, а также при начальных стадиях интертригиноидной формы в межпальцевых складках проводят лишь наружную те­рапию: очаги поражения смазывают антипаразитарными раство­рами или мазями (2 % спиртовым раствором йода, нитрофунгином, дермозолоном, амиказолом, 5—10 % серной, 3—5 % серно-дегтярной мазями; 5—10 % серной мазью с добавлением 3 % салициловой кислоты, 1 % кремом, 1 % мазью или 1 % раство­ром клотримазола и др.). Между пальцами на ночь проклады­вают полоски марли. Полезны ванны для стоп с теплым раство­ром марганцовокислого калия (1:6000; 1:10000). При этом все пальцы должны быть раздвинуты с помощью бумажных шари­ков, которые закладывают только между ногтевыми фалангами. При выраженном обострении или при значительных эрозиях нужно вначале 1—2 дня делать примочки с растворами марганцовокислого калия (1:6000), нитрата серебра (0,25%), танина (3 %), а затем использовать фунгицидные жидкости и мази.

При больших множественных очагах, при дисгидротической и других формах эпидермофитии, при возникновении аллергичес­ких высыпаний вокруг (эпидермофитиды, аллергиды, микиды), а также при экземоподобных поражениях для достижения тера­певтического эффекта одновременно с наружной терапией обяза­тельно проводят общее гипосенсибилизирующее и противовоспа­лительное лечение. В зависимости от остроты процесса местно применяют противовоспалительные примочки (при эрозиях, рез­ком отеке, воспалительной красноте, ощущении жжения); вызы­вающие шелушение или отслоение избыточных роговых наплас­тований препараты (при гиперкератозе, интенсивном шелушении с гиперкератозом) и фунгицидные средства (при отсутствии эро­зий и островоспалительных явлений в очагах или после их устра­нения с помощью примочек и общего противовоспалительного гипосенсибилизирующего лечения). Для удаления гиперкератотических наслоений на очаги на ночь под компрессную повязку накладывают мазь, в состав которой входит салициловая кислота (12 г), молочная или бензойная кислота (6 г), вазелин (82 г). Окружающую здоровую кожу защищают слоем цинковой пасты (см. лечение рубромикоза — методы «отслойки»). После полного отторжения гиперкератозных наслоений проводят антипарази­тарное лечение мазями (дермозолон, амиказол, цинкундан, ундецин, микосептин; 1 % мазь клотримазола, мазь, содержащая по 5—10 % серы и дегтя и 3—5 % салициловой кислоты; мазь Вилькинсона и др.) или растворами (нитрофунгин, бенуцид, 2 % спиртовый раствор йода и др.).

При микозе стоп, обусловленном интердигитальным трихофитоном (т. е. при эпидермофитии), назначают также 1 % гель анмарина. При показаниях применяют стимули­рующие средства и методы (пирогенал, экстракт алоэ, витамины А, В2, С, B5, B12, аутогемотерапия).

Ногтевые пластинки, пораженные грибами, удаляют хирурги­ческим или консервативными методами при помощи кератолитических пластырей либо мазей (см. лечение рубромикоза). После этого терапию проводят фугинцидными средствами (жидкостя­ми, мазями) до полного отрастания новых здоровых ногтей.

Прогноз: при правильной терапии, соблюдении гигиены ног заболевание излечивается, однако иногда возникают его реци­дивы.

Эпидермофитию стоп следует дифференцировать от эк­земы, псориаза, кандидоза, рубромикоза, пиодермии, врожден­ной кератодермии. При эпидермофитии ногтей необходимо иск­лючать рубромикоз, кандидоз, псориаз ногтей, красный плоский лишай ногтей, врожденную ониходистрофию.

Рубромикоз, или руброфития (Rubromycosis, s. rubrophytia), вызывается красным трихофитоном (Trichophyton rubrum, s. Tr. purpureum). Он поражает кожу и ногти стоп, кистей, кожу крупных складок, туловища, конечностей, иногда лица, шеи и во­лосистой части головы (исключительно редко). У мужчин часто поражаются бедренно-мошоночные, межъягодичные, подъягодичные складки, кожа лобка, у женщин, кроме того, кожа под мо­лочными железами. Вместе с тем поражаются пушковые волосы, а также ногти пальцев стоп и кистей. У отдельных больных раз­вивается генерализованная форма микоза.

Эпидемиология и предрасполагающие факторы такие же, как и при эпидермофитии стоп.

Рубромикоз стоп проявляется шелушением кожи межпальце­вых складок стоп, складок под пальцами, трещинками, отграни­ченными часто фестончато располагающимися на застойно-гиперемированной, слегка инфильтрированной коже тыла стоп узел­ками, пузырьками, корочками, диффузным утолщением рогового слоя, муковидным или пластинчатым шелушением подошвенной поверхности. Особенно заметно шелушение в виде беловатых по­лос вдоль естественных кожных складок и бороздок. Шелушение постепенно распространяется на боковые края стоп. Кожа приоб­ретает застойно-красную окраску.

Рубромикоз ладоней характеризуется такими же признаками, как и рубромикоз стоп. При нем на тыльной поверхности кистей, а также на коже голеней, бедер, в крупных кожных складках воз­никают округлые эритематозные очаги в форме колец, образо­ванных возвышающимися над бледной центральной частью вос­палительно-красными периферическими валиками, розово-крас­ными густо располагающимися узелками, пузырьками, короч­ками.

При рубромикозе туловища, конечностей, лица, шеи очаги, сливаясь, образуют обширные причудливые фестончатые участки поражения.

Для генерализованных форм рубромикоза характерны весьма полиморфные высыпания, распространяющиеся на большой площади. При данной форме пора­жаются пушковые волосы конечностей, туловища. Экссудативные проявления на стопах, кистях могут сочетаться с аллерги­ческими сыпями (микидами). Иногда насыщенно-красные с си­нюшным оттенком сливающиеся очаги инфильтрированной, ше­лушащейся кожи создают картину эритродермии. Изредка у больных могут формироваться глубокие узелково-узловатые эле­менты на голенях. В таких случаях отмечается увеличение лим­фатических узлов, особенно регионарных. У отдельных больных могут появляться синюшно-красные узелки величиной с гороши­ну (фолликулярно-гранулематозная разновидность), которые, спустя длительное время, либо нагнаиваются, либо рассасывают­ся, оставляя после себя атрофические рубцы. Еще реже на голе­нях, бедрах, ягодицах и других участках могут образовываться плотноватые крупные синюшно-красные узлы и инфильтраты ве­личиной с детскую ладонь (нодозная разновидность). На них могут быть фолликулярные пустулы, обломанные пушковые во­лосы, чешуйки. При поражении участков кожи, покрытых волоса­ми, заболевание протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии. Для рубромикоза кожи, включая поражение складок, характерен выраженный зуд.

При рубромикозе ногтей пальцев кистей и стоп они приобре­тают бело-серый с перламутровым блеском цвет, отслаиваются от ногтевого ложа как со стороны свободного края, так и по бокам, иногда заметно утолщаются, а нередко, наоборот, резко истон­чаются, как бы атрофируются. После отделения ногтевой плас­тинки обнажается рыхлое ногтевое ложе. Вначале поражаются единичные ногти, но постепенно процесс захватывает все ногте­вые пластинки пальцев как стоп, так и кистей. Эта особенность отличает данное заболевание от поражения ногтевых пластинок, обусловленного интердигитальным трихофитоном, при котором поражаются только ногти пальцев стоп.

При рубромикозе длинных волос процесс протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии.

При гистопатологическом исследовании очагов рубромикоза в роговом слое эпидермиса обнаруживаются эле­менты красного трихофитона, паракератоз, в шиповатом слое от­мечается спонгиоз. Кроме того, выявляются расширение сосудов сосочкового слоя дермы, инфильтраты из лимфоцитов, гистиоци­тов и моноцитов.

Для лечения рубромикоза гладкой кожи и складок назна­чают гризеофульвин — взрослым по 2 таблетки (в таблетке 0,125 г) 3 раза в день во время еды (запивают растительным мас­лом). Первые 20 дней препарат принимают каждый день, после­дующие 20 дней — через день. Одновременно очаги поражения (межпальцевые складки стоп, складки под пальцами, подошвен­ная, тыльная и боковые поверхности стоп, кожа ладоней и тыль­ной поверхности кистей, туловища, лица, шеи и др.) смазывают 2 % спиртовым раствором йода, фукорцином (жидкость Кастеллани), нитрофунгином или фунгицидными мазями (микозолон, 10—15 % серная мазь с 2—3 % дегтя, 1 % мазь клотримазола, мазь Вилькинсона и др.).

При рубромикозе ладоней и подошв с явлениями гиперкера­тоза одновременно с гризеофульвинотерапией проводят отслойку роговых наслоений. С этой целью сначала делается горячая ван­на для стоп (на литр воды 30 г мыла и 15 г соды). Затем на одну подошву, предварительно защитив (смазав) прилегающую здо­ровую кожу цинковой пастой, накладывается мазь Ариевича (молочная кислота 6 г; салициловая кислота 12 г; вазелин 82 г) или 20 % салициловая мазь под компрессную повязку на48 ч. Далее под компрессную повязку на 24 ч накладывается 5 % салициловая мазь. Чтобы мазь не сдвигалась с подошвы, больно­му рекомендуется пользоваться костылями. После снятия комп­рессной повязки с 5 % салициловой мазью снова делают мыльно-содовую ванну для стопы и скальпелем легко удаляют роговые массы в виде пластов. После отслойки гиперкератотических масс назначают фунгицидные мази и растворы. Аналогичным методом лечат рубромикоз ладоней. Пораженные рубромикозом ногтевые пластинки удаляют, ногтевое ложе обрабатывают фунгицидными жидкостями и мазями.

При гиперкератотических формах микоза кожи подошвенной поверхности стоп и ладоней вышеописанный метод Ариевича для отслойки роговых масс применяется реже. Вместо него целесооб­разно пользоваться более удобным методом, описанным Ю. К. Скрипкиным, Ф. А. Зверьковой, Г. Я. Шараповой и др. (1983). Они рекомендуют для отслойки роговых масс применять фунгицидно-кератолитический лак следующего состава: йод — 2 г, 95 % спирт этиловый — 5 мл, карболовая кислота — 5 г, салици­ловая кислота — 12 г, концентрированная уксусная кислота — 10 мл, молочная кислота — 6 г, резорцин — 6 г, березовый Де­готь — 10 мл, эластический коллодий — 44 мл. На подошвенную поверхность лак намазывают (в виде туфельки) ежедневно в те­чение 3—4 дней. После этого делают горячие ванночки с раство­ром калия перманганата или натрия гидрокарбоната для удале­ния остатков лака и отслоившегося рогового слоя. Затем очаги смазывают 2 % спиртовым раствором йода или мазью микозолон, серно-дегтярной мазью (серы 10—15 %, дегтя 2—3 %) либо мазью Вилькинсона.

В Минской кожной клинике с успехом применяется следую­щий метод отслойки и лечения эритематозно-сквамозной и сквамозно-гиперкератотической форм рубромикоза подошв стоп или ладоней кистей. Их 2 раза в день в течение 7—12 дней смазывают салицилово-бензойным коллодием (салициловая кислота — 20 г, бензойная кислота — 20 г, коллодий эластический — 60 мл). Длительность проведения отслойки зависит от степени выражен­ности гиперкератоза, локализации патологического процесса (подошвенная поверхность стоп или ладонная поверхность кис­тей), от состояния поверхности кожи (сухая, влажная, потливая и т. п.). На ладонях роговые массы отходят через 7—8 дней, на подошвах — несколько позже, обычно через 8—12 дней. Ни в ко­ем случае нельзя пытаться ускорить отслоение роговых масс пу­тем их соскабливания различными инструментами или потягива­ния за края частично отделившегося пласта гиперкератоза. Рого­вые пласты должны отойти сами. После их отслоения с подошв или ладоней в их кожу на ночь втирают в течение 5—7 мин салицилово-бензойную мазь (салициловая и бензойная кислоты по 3 г, вазелин — до 100 г). Курс лечения 3—4 недели. Через месяц его рекомендуется повторить.

Для удаления пораженных грибами ногтевых пластинок В. Ф. Политов (1986) предлагает методику: пораженные ногти сначала смазывают 5—10 % раствором йода 2 раза в день, затем на них накладывают 40 % карбамидную мазь следующего состава: мочевина — 16 г, ланолин — 14 г, парафин — 3 г, 80 % уксусная кислота — 2 мл, дистиллированная вода — 5 мл. На­кладывается мазь под лейкопластырь (без защиты окружающей кожи). Через 5 дней повязку снимают, размягчившиеся массы ногтя удаляют маникюрными кусачками в пределах здоровых тканей. Затем поверхность частично обнажившегося ногтевого ложа и оставшуюся часть ногтевой пластинки смазывают 10 % раствором йода 2 раза в день в течение 7 дней и снова на 5 дней накладывают 40 % карбамидную мазь. Для полного удаления пораженного ногтя требуется провести до трех 5-дневных циклов лечения 40 % карбамидной мазью. После удаления пораженных ногтевых пластинок в обнаженное ногтевое ложе втирают бен­зойно-салициловую мазь (бензойной и салициловой кислот по 3 %) и смазывают его 3—5 % раствором йода до полного отра­стания здоровых ногтей.

Ю. К. Скрипкин, Ф. А. Зверькова, Г. Я. Шарапова и др. (1983) рекомендуют после отслойки пораженной ногтевой пластинки обнаженное ногтевое ложе смазывать 5 % спиртовым раствором йода, фукорцином (жидкость Кастеллани), нитрофунгином или мультифунгином с последующим наложением серно-дегтярной либо гризеофульвиновой мази или микозолона, афунгила, микополицида. Большинство микологов в нашей стране предпочитают удалять пораженные грибами ногти указанными кератолитическими составами, однако некоторые прибегают к их хирургическому удалению.

При рубромикозе ногтей одновременно с их удалением взрос­лым назначают гризеофульвин — по 2 таблетки (в одной таблет­ке 0,125 г гризеофульвина) 3 раза в день во время еды (запивают растительным маслом). Суточную дозу гризеофульвина рекомен­дуется исчислять из расчета 16 мг/кг массы тела Как взрослым, так и детям гризеофульвин в соответствующей возрасту или массе тела дозе назначают в течение 1-го месяца ежедневно, 2-го меся­ца — через день, затем один раз в 3 дня в течение 8—12 месяцев, но не менее 6 месяцев (срок отрастания здоровой ногтевой пла­стинки).

При распространенном рубромикозе с поражением ногтей на­значают гризеофульвин или низорал.

Гризеофульвин взрослым назначают в дозах, соответствую­щих массе тела (до 60 кг — 5 таблеток по 0,125 г в сутки при трехразовом приеме с чайной ложкой растительного масла; от 61 до 70 кг — 6; от 71 до 80 кг — 7; свыше 80 кг — 8 таблеток). В течение 1-го месяца больные принимают препарат ежедневно, 2-го — через день, далее — один раз в 3 дня в течение 6—8 меся­цев. Детям гризеофульвин можно назначать в форме суспензии по 5—10 мл (0,075—0, 15 г) 2—4 раза в день (16—18 мг/кг мас­сы тела) в течение двух недель ежедневно, затем две недели че­рез день, в последующие три недели 2 раза в неделю во время еды.

Низорал для лечения рубромикоза ногтей назначают по 1 таблетке (200 мг) в сутки в течение 6—7 месяцев.

При рубромикозе гладкой кожи назначают 1 % гель анмари-на. Его наносят на очаги 1—3 раза в сутки.

При всех формах рубромикоза любой локализации обязате­льно проводится стимулирующая терапия и иммунотерапия (пи­рогенал, иммуноглобулин) и витаминотерапия (витамины А, С, группы В и др.)

При лечении дисгидротической (дисгидрозиформной) разно­видности микоза следует обязательно назначать общую (систем­ную) терапию гипосенсибилизирующими препаратами (хлорид, глюконат, лактат кальция, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота, рутин). При тяжелом, распространенном процессе, осо­бенно при аллергических высыпаниях (микиды, микоаллергиды), назначают глюкокортикоиды в небольших дозах, а также гипохлоридную молочно-растительную диету. Проводят также наруж­ное лечение: после обработки очагов поражения кожи 70 % рас­твором спирта (или другим дезинфицирующим раствором) обез­зараженными ножницами осторожно срезают покрышки пузы­рей, на эрозивные поверхности накладывают охлаждающие примочки с 0,25 % раствором нитрата серебра или 3 % раство­ром танина. После вскрытия покрышек пузырей делают ванноч­ки с теплым раствором калия перманганата (1 : 5000 или 1 : 10000). Как только эрозивные поверхности подсохнут, осто­рожно начинают применять мази, содержащие антимикотические препараты в низкой концентрации, чередуя их со смазыванием очагов слабыми растворами йода. При хорошей переносимости мазей концентрацию фунгицидных веществ в них можно посте­пенно повышать.

При рациональной терапии прогноз заболевания благопри­ятный — оно излечивается, но иногда бывают рецидивы.

Рубро­микоз ногтей необходимо дифференцировать от эпидермофитии, трихофитии, фавуса, псориаза. При поражении кожи крупных складок его следует отличать от кандидоза; при локализации на лице — от красной волчанки, коже внутренней поверхности бедер, паховых и межъягодичной складок - с вторичным сифилисом.

Трихофития (Trichophytia), или стригущий лишай, вызыва­ется антропофильными трихофитонами (фиолетовым, кратериформным), паразитирующими преимущественно на коже челове­ка, внутри волоса, в роговом слое эпидермиса и обусловливаю­щими развитие поверхностной трихофитии, а также зооантропо-фильными трихофитонами (фавиформным, гипсовым), которые являются возбудителями у человека инфильтративно-нагноительной (глубокой) трихофитии, но постоянно паразитируют преи­мущественно на коже животных (крупный рогатый скот, мыши, лошади, некоторые дикие животные — лисицы и др.).

В зависимости от вида возбудителя и ответной реакции орга­низма на его внедрение, а также от локализации очага пораже­ния различают несколько клинических форм трихофитии.

Поверхностная трихофития волосистой части головы (Т. superficialis capillitii) вызывается антропофильными трихофитона­ми: фиолетовым и кратерифорным (Tr. violaceum, Tr. tonsurans, s. crateriforme). Заболевание наиболее часто возникает у детей школьного возраста, но иногда может развиться у взрослого че­ловека любого возраста. В семье дети могут заражаться от взрослых, страдающих хронической трихофитией, которая не вы­явлена. Заболевание передается при непосредственном контакте с больным или через вещи, которыми он пользовался (шапки, платки, платья, расчески, ножницы, щетки, постельное белье и т. д.). Особенно легко поверхностная трихофития передается в детских коллективах (детские ясли и сады, школы и т. д.), если там заболевает хотя бы один ребенок или кто-то из обслуживаю­щего персонала. Это может привести к вспышкам заболевания. Аналогичная картина нередко может наблюдаться и в семье.

Заболевание проявляется образованием нескольких или мно­жественных очагов значительного поредения волос и заметного шелушения кожи в этих местах мелкими (отрубевидными) серыми или белесоватыми чешуйками. Волосы в очагах частично обламываются (как бы острижены) на расстоянии 1 — 3 мм от поверхности кожи и имеют вид обломков-пеньков. (Поэто­му заболевание еще называют стригущий лишай.) У детей стар­шего возраста волосы иногда обламываются и на уровне кожи, оставляя «черные точки» (при хронической трихофитии). Изред­ка в очагах возникает слабая эритема, а у их краев — мелкие пузырьки или желтые корочки. Очаги в большинстве случаев не­одинаковые по размерам (от горошины до пятикопеечной монеты и крупнее), округлой или чаще неправильной формы. В связи с этим различают мелкоочаговую и крупноочаговую формы забо­левания.

При поверхностной трихофитии волосистой части головы ко­жа не претерпевает существенных воспалительных изменений, большинство больных, как правило, не испытывают каких-либо субъективных ощущений, лишь у некоторых из них в области ло­кализации очагов возникает легкий зуд. Если заболевание, на­чавшееся в детском возрасте, не было своевременно диагностиро­вано и излечено, оно длится до полового созревания, а затем у большинства мужчин спонтанно излечивается, у женщин может трансформироваться в хроническую (черноточечную) форму.

Поверхностную трихофитию волосистой части головы следует отличать от фавуса, круговидного облысения, трихотилломании, от трихокриптомании. Клинический диагноз должен быть под­твержден специальным бактериоскопическим или бактериологи­ческим исследованием обломанных волос (пеньков) и чешуек.

Поверхностная трихофития гладкой кожи (Trichophytia superficialis cutis glabrae) клинически проявляется возникновением на конечностях, шее, лице, туловище четко отграниченных округ­лых, неправильной формы, постепенно увеличивающихся очагов поражения с периферическим, слегка возвышающимся валиком, образованным розово-красными милиарными узелками, пузырь­ками и корочками. Иногда валик выражен слабо и очаги не име­ют резких границ. Центральная часть очагов более бледная (бледно-розовая) и покрыта мелкопластинчатыми сероватыми чешуйками. Субъективные ощущения в очагах отсутствуют, ино­гда же они сводятся к легкому зуду.

При гистопатологическом исследовании в оча­гах обнаруживаются явления эпидермодермита (разрыхление рогового слоя, паракератоз, акантоз, спонгиоз), отек сосочков и подсосочкового слоя, расширение сосудов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, лейкоцитами, эозинофилами и фибробластами. Кроме того, по данным У. Ф. Левера (1958), в воло­сах и в верхних 2/3 рогового слоя выявляются мицелий и споры гриба.

При лечении поверхностной трихофитии волосистой части головы и множественных очагов на гладкой коже, а также при поражении пушковых волос назначается гризеофульвин по 15 мг/кг в сутки (в 3 приема), ежедневно до первого отрицатель­ного результата анализа воле: или чешуек на наличие грибов (15—25 дней лечения). После этого гризеофульвин назначают в той же дозе через день в течение 2 недель; затем — один раз в три дня также в течение 2 недель. Одновременно на ночь очаги смазывают 3—5 % раствором йода, а утром в них втирают серно-салициловую (10 % осажденной серы, 3 % салициловой кисло­ты) или серно-дегтярную мазь (по 5 или 10 % серы и дегтя в рав­ных частях по отношению к основе). Волосы на голове перед на­чалом лечения сбривают и затем бреют один раз в неделю. При противопоказаниях к гризеофульвину для лечения микозов во­лосистой части головы можно применять (для эпиляции волос) 4 % эпилиновый пластырь. После эпиляции волос проводится упомянутая выше наружная терапия. После удале­ния волос также назначают йодно-мазевую терапию. В конце курса терапии обязательно проводится трехкратное микроскопическое исследо­вание волос и чешуек, взятых с очагов, с промежутком в 5— 7 дней, а потом — через 2 и через 3 месяца.

Прогноз поверхностной трихофитии волосистой кожи голо­вы и гладкой кожи благоприятный.

Данное заболевание дифференцируют (микроскопичес­ки) от псориаза, себорейной экземы, микроспории.

Хроническая трихофития (Trichophytia chronica) обычно встречается только у женщин, болевших в детстве поверхностной трихофитией волосистой части головы или поверхностной трихо­фитией гладкой кожи. Хроническая трихофития возникает в свя­зи с нарушениями функций щитовидной и половых желез, изме­нениями периферического кровообращения и иммунобиологиче­ской реактивности организма, со снижением витаминной обеспе­ченности организма. Заболевание может проявляться поражени­ем волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей пальцев рук. При этом на волосистой части головы (чаще в височных и заты­лочной областях) возникают небольшие (с четверть поверхности ногтя мизинца и более мелкие), гладкие, напоминающие слегка атрофические рубчики или слегка шелушащиеся без видимых воспалительных явлений очажки. Волосы в очажках обламыва­ются на уровне кожи, оставляя так называемые черные точки. На гладкой коже ягодиц, бедер, разгибательной поверхности колен­ных и локтевых суставов, ладоней образуются неостровоспали­тельные застойно-синюшного или розового цвета, нечетко отгра­ниченные, слегка шелушащиеся крупные пятна. В этих местах изредка (не всегда) ощущается слабый зуд. Пораженные ногте­вые пластинки пальцев рук теряют блеск, прозрачность, становятся мутными, серыми, их свободный край зазубривается, легко крошится. Ногти то резко истончаются, то, наоборот, делаются очень толстыми.

Хроническая трихофития длится годами, даже десятилетия­ми. Больные, являясь источником инфекции, представляют опас­ность для окружающих, особенно для детей.

Лечение хронической трихофитии проводится гризеофульвином и наружными средствами (как при поверхностной трихо­фитии) с обязательным применением препаратов, устраняющих патогенетические механизмы микоза (гормональные, сосудистые средства, витамин А, иммунотерапия). Вначале с помощью кератолитических пластырей, мазей или хирургическим методом уда­ляют пораженные ногтевые пластинки (см. лечение рубромикоза ногтей). Затем на ногтевое ложе наносят фунгицидные растворы, мази (раствор йода, серно-салициловая, серно-дегтярная мази и пр.). Одновременно внутрь назначают гризеофульвин из расче­та 15 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема. При эндокринопатиях назначают соответствующие гормоны.

Прогноз при проведении комплексного квалифицированно­го лечения благоприятный — заболевание излечивается, однако иногда могут возникать его рецидивы.

Для профилактики хронической трихофитии необходимо своевременно проводить терапию обычной формы трихофитии с учетом общего состояния организма (эндокринные нарушения, гиповитаминоз и др.),

Поражение хронической трихофитией волосистой части голо­вы следует отличать от обыкновенных угрей; гладкой кожи — от хронической экземы.

Инфильтративно-нагноительная, или глубокая, трихофития (Т. infiltrativa-suppurativa, или profunda) вызывается зооантро-пофильными трихофитонами (Tr. mentagrophytes, s. gypscum Tr. verrucosum, s. faviforme). Эти грибы размножаются в эпите­лии волосяных фолликулов и вызывают их воспаление. Наиболее частым источником заражения являются больные животные (за­болевание передается при непосредственном контакте с ними). Инфицирование происходит и через предметы (щетка, одежда), которыми пользовался человек, бывший в контакте с больным животным (возбудитель переносится вместе с шерстью и чешуй­ками кожи), или от больного человека, что бывает очень редко. При заражении на волосистой части головы возникают крупные (до 6—8 см в диаметре), насыщенно-красные, бугристые, опухолеподобные очаги в виде бляшек, возвышающихся над кожей. Они образуются в результате слияния множественных гнойных фолликулитов и выраженной инфильтрации дермы. Бляшки обычно болезненны. Из расширенных устий волосяных фоллику­лов на очагах выделяется обильный гной светло-желтого цвета, что придает им вид медовых сот. (У отдельных больных нагноительный процес не развивается — инфильтративная разновид­ность.) Центр бляшек позднее может покрываться грязно-коричневыми рыхлыми корками. Заболевание сопровождается увели­чением регионарных лимфоузлов. Они болезненны при пальпа­ции. Иногда наступает общее недомогание, повышается темпера­тура тела, припухают регионарные лимфоузлы, на коже появля­ются аллергические сыпи (трихофитиды). Заболевание может длиться 2—3 месяца и более. После заживления очагов остают­ся лишенные волос рубцы.

Поверхностная разновидность этой формы заболевания на гладкой коже клинически не отличается от поверхностной трихо­фитии гладкой кожи, обусловленной антропофильными грибами, и только бактериологический и эпидемиологический анализы по­могают правильно определить источник инфекции (животное).

У мужчин инфильтративно-нагноительная трихофития иногда наблюдается в области роста волос бороды и усов. Тогда она но­сит название паразитарный сикоз (Sycosis parasitaria, S. trichophytica). При гистопатологических исследованиях ее очагов обна­руживается фолликулит и перифолликулит.

Лечение глубокой трихофитии проводится гризеофульвином из расчета 15 мг/кг массы тела в сутки (в 3 приема). В ост­рой стадии процесса на очаги вначале применяются примочки (буровская жидкость, 0,25 % раствор нитрата серебра, 10 % во­дные примочки ихтиола и др.). Затем, после уменьшения остро­воспалительных явлений, наносят серную, серно-салициловую мази или мазь Вилькинсона. Волосы в очагах удаляют реснич­ным пинцетом.

Прогноз при правильном лечении заболевания благопри­ятный — выздоровление наступает через 4—6 недель.

Заболевание следует дифференцировать от стафилодермитов (остиофолликулиты, фолликулиты головы), флегмоны, йододермы, бромодермы, вульгарного (стафилококкового) сико­за области бороды и усов.

Микроспория (Microsporia) вызывается грибами рода Microsporum. В нашей стране известны два основных вида возбуди­теля данного заболевания: антропофильный ржавый микроспорум (М. ferrugineum), паразитирующий только на коже челове­ка, и зооантропофильный пушистый, кошачий, собачий микроспорум (М. lanosum), паразитирующий на коже животных и человека. Мицелий гриба вначале растет в фолликуле, на по­верхности волоса, затем проникает в него. Очаги поражения при микроспории локализуются на волосистой части головы, гладкой коже; ногти пальцев кистей поражаются очень редко.

Микроспорией болеют преимущественно дети. С наступлени­ем половой зрелости она самопроизвольно излечивается. У взрос­лых микроспория бывает очень редко. Заболевание передается при прямом контакте с больным ребенком (или с животным) ли­бо через инфицированные грибками предметы, вещи (расчески, ножницы, головные уборы и т. п.).

При заражении антропофильными грибами на волосистой ча­сти головы возникают множественные очаги мелкопластинчатого шелушения неправильных очертаний, склонные к слиянию и об­разованию крупных очагов. Они располагаются в основном в краевой зоне роста волос. Волосы в очагах обламываются, но не все. Их пеньки (обломки) имеют различную длину. Часто очаги распространяются и на прилегающие участки гладкой кожи (об­ласть лба, висков, шеи), где принимают округлые очертания и вид розово-красных колец, овалов с более бледным центром либо вписанных одна в другую розово-красных окружностей или круп­ных полициклических фигур (при слиянии отдельных очагов). При инфицировании зооантропофильными микроспорумами (М. lanosum) на волосистой части головы образуются единич­ные, довольно крупные, округлые, резко очерченные бледно-розо­вые очаги (с трех-, пятикопеечную монету и крупнее), покрытые серовато-белыми асбестовидными чешуйками. Почти все волосы в очаге обламываются приблизительно на одном уровне (5— 8 мм от поверхности кожи). Оставшиеся волосы-пеньки (об­ломки) имеют серовато-белый цвет, обусловленный цветом чешуек, образованных спорами гриба, покрывающими их как бы чехликом или «муфтой» («чехол» Адамсона). Около одного круп­ного очага часто появляются мелкие шелушащиеся очажки (1—2) с обломанными волосами. Иногда в очагах развиваются острые воспалительные явления с инфильтрацией и нагноением. В таких случаях на конечностях и туловище могут возникать аллергиче­ские кожные сыпи (микроспориды).

На гладкой коже лица, открытых участков конечностей, реже на туловище очаги имеют почти округлую, овальную или поли­циклическую (результат слияния) форму. Край их образуют тес­но прилегающие друг к другу розово-красные узелки величиной с булавочную головку, пузырьки, коричневые корочки, в связи с чем он имеет вид розово-красного воспалительного валика. В центре очагов отмечается шелушение и гиперемия выражена слабее. У большинства больных детей (до 90 %) поражаются пушковые волосы.

Для диагностики формы микроспории, помимо учета кли­нических симптомов, большое значение имеют результаты эпиде­миологического анализа, а также микроскопического и бактерио­логического исследований патологического материала. Люминес­центный метод исследования, сущность которого заключается в выявлении зеленоватого свечения волос (пораженные волосы в лучах люминесцентной лампы Вуда светятся зеленым светом), характерного для обоих видов микроспории, помогает подтвер­дить наличие микроспории.

Гистопатология микроспории не отличается от таковой при подостром или хроническом дерматите.

Лечение микроспории проводится, как и трихофитии; толь­ко при первой в случае поражения волосистой части головы су­точная доза гризеофульвина должна быть 22 мг/кг массы тела. Ослабленным детям назначают еще пирогенал, иммуноглобулин, витамины A, B1, С.

Прогноз при обеих формах микроспории благоприятный.

Микроспорию волосистой части головы необходимо дифференцировать от трихофитии, круговидного облысения, трихофилломании, трихокриптомании; при поражении микроспорией гладкой кожи — от трихофитии, фавуса гладкой кожи, псориаза, себорейной экземы.

Фавус (Favus), или парша, возникает в результате внедрения в кожу волосистой части головы, в волосы, в гладкую кожу или ногти пальцев кистей антропофильного паразитического гриба трихофитон Шёнлейна (Tr. Schonleini).

Фавус обычно возникает у детей, ослабленных другими хро­ническими болезнями, гипотрофией, инфекциями, после тесного контакта с больным человеком, иногда передается через зара­женные вещи больного (непрямой контакт).

Мицелий гриба вначале внедряется в роговой слой эпидерми­са вокруг волосяного фолликула, после чего в этих местах появ­ляются красноватые воспалительные пятна. Позднее у основания волоса образуются желтоватые величиной с булавочную головку корочки, или щитки (скутулы). Затем мицелий внедряется в во­лос. В зависимости от локализации очагов поражения различают фавус волосистой части головы, фавус гладкой кожи и ногтей на пальцах кистей.

Фавус волосистой кожи головы (Favus sapillitii) чаще проте­кает в так называемой скутулярной форме. При нем образуются желтые или желтовато-серые блюдцеобразные с западением в центре плотные сухие корочки (скутулы). В начале процесса они по размерам не превышают булавочную головку, затем достига­ют величины горошины. Центральную часть скутул пронизывают тусклые пепельно-серые, как бы запыленные, утратившие элас­тичность и блеск волосы, которые сравнительно легко удаляются пинцетом. Они не обламываются, как при трихофитии или микро­спории волосистой части головы, а выпадают. Скутулы, группи­руясь и сливаясь, образуют обширные желто-серые корочковые наслоения. В центральной части очагов после отхождения скутул обнажается воспаленная розово-красная кожа. Она постепенно бледнеет и превращается в белый гладкий атрофический рубец, распространяющийся периферически на новые участки. При мно­гочисленных скутулах от очага исходит так называемый амбар­ный запах или запах мышиных гнезд. Под кожей вблизи очагов поражения часто увеличиваются, пальпируются и даже контурируют затылочные, шейные и околоушные лимфоузлы.

Иногда на голове развивается фавус, напоминающий импети­го (импетигинозная форма), или его разновидность, при которой происходят обильное серовато-белое шелушение (сквамозная форма) и вышеописанные изменения волос.

При фавусе гладкой кожи (F. cutis glabrae) на умеренно вос­паленных розовых пятнах образуются желтые скутулы (скутулярная форма). Иногда заболевание проявляется только в виде розовых шелушащихся пятен у устьев волосяных фолликулов пушковых волос лица, шеи, конечностей (эритематозно-сквамозная форма) либо в виде групп маленьких пузырьков, напоминаю­щих простой герпес (герпетическая, или везикулезная, форма). Фавус гладкой кожи рубцовой атрофии не оставляет.

При фавусе ногтей (F. unquium) заметно утолщаются ногте­вые пластинки пальцев кистей, на них возникают неровности, бороздки, их свободный край становится ломким. При этом ногти часто приобретают желтоватый цвет; ногтевые валики никогда не воспаляются.

При гистопатологическом исследовании пора­женной фавусом кожи в эпидермисе обнаруживается акантоз и паракератоз. В периваскулярном инфильтрате дермы обнаружи­ваются лимфоциты, плазматические клетки, единичные нейтрофилы. Выявляется расширение сосудов. В стадии атрофии кожи эпидермис истончается, сосочки дермы исчезают. При этом атро­фируются фолликулы, сальные и потовые железы.

Лечение фавуса волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей пальцев кистей проводится теми же методами, что и три­хофитии соответствующей локализации. Внутрь назначается гризеофульвин из расчета 15 мг/кг массы тела в сутки. Скутулы уда­ляются наложением повязки с 1 % салициловым маслом. Затем проводится наружное лечение раствором йода и серно-салициловой мазью. Рекомендуется также одновременно проводить неспе­цифическую иммунотерапию. Если лечение не проводится, про­цесс длится месяцы, годы и даже десятилетия. У нас в стране фавус практически ликвидирован.

Прогноз при правильном лечении заболевания благо­приятен.

Дифференцировать фавус необходимо от трихофитии, микроспории, красной волчанки, себореи, импетиго, псориаза, склеродермии волосистой части головы. Фавус гладкой кожи сле­дует отличать от псориаза, импетиго, простого герпеса; фавус ногтей — от трихофитии, кандидоза, псориаза ногтевых пласти­нок.