Классификация антиаритмических средств

По электрофизиологическому эффекту и по исходу клинического эффекта антиаритмические средства делятся на 5 групп или классов:

Класс I. Блокаторы натриевых каналов или мембраностабилизирующие средства. Основным механизмом их действия является селективное блокирование быстрых натриевых каналов. Это приводит к снижению скорости деполяризации. По такому типу действуют все местные анестетики.

Эту группу еще называют мембраностабилизирующими средствами, поскольку они снижают возбудимость миокарда к эктопическим ритмам и прерывают волны повторного входа возбуждения.

По влиянию на потенциал действия и рефрактерность проводящих клеток I класс антиаритмических средств делится на 3 подкласса:

I-А - удлиняющие потенциал действия и рефрактерный период.

I-Б - укорачивающие потенциал действия и рефрактериный период

I-С - вызывающие замедление проводимости- угнетение скорости деполяризации в фазе 0.

Группа I-А дополнительно оказывает ваголитический эффект (холинолизис) с увеличением частоты сердечных сокращений, снижает сократимость миокарда и угнетает проводимость.

Группа I-Б почти не влияет на сократимость миокарда и не обладает холинолитическим действием.

К группе I-А относят: хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин.

К группе I-Б относят: лидокаин, тримекаин, пиромекаин, дифенин, мексилетин, этмозин.

К группе I- С относят: этмозин, пропафенон, флекаинид.

Класс 2. Блокаторы симпатической нервной системы. Препараты этого класса снижают симпатический эффект на сердце (симпатолизис) и защищают его от адренергических влияний, снижая повышенный автоматизм и подавляя эктопические водители ритма. Основным препаратом этой группы является анаприлин.

Класс 3. Ингибиторы реполяризации и удлиняющие потенциал действия. Они удлиняют период рефрактерности клеток без изменения скорости деполяризации. Удлинение периода рефрактерности клеток прерывает рециркуляцию импульса при аритмиях, предотвращая повторное поступление возбуждения. Этими свойствами обладает амиодарон (кордарон).

Класс 4. Блокаторы кальциевых каналов. Блокируя медленные кальциевые каналы, препараты этой группы замедляют частоту разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атривентрикулярном узле. Основным препаратом этой группы является верапамил (изоптин).

Класс 5. Препараты различных групп

Класс 1. Мембраностабилизирующие препараты.

I-А. Хинидин

По названию препарата не трудно догадаться, что это производное хинина, который известен по его противомалярийному действию. Хинидин также обладает противомалярийным эффектом. Если сравнивать хинин и хинидин по этому критерию и по воздействию на сердце, то соотношение препаратов будет обратное. К стыду медиков хинин в качестве противоаритмического средства был предложен человеком, не имеющим к медицине никакого отношения. Один купец, страдавший приступами мерцательной аритмии, заметил, что применение хинина приводит к улучшению его состояния. В начале 20 века хинин использовали также широко, как сейчас аспирин. Свои наблюдения купец сообщил известному в то время врачу-терапевту Карлу Венкебаху, который опубликовал эти результаты в медицинском журнале и тем самым дал зеленый свет новому классу препаратов.

Хинидин стабилизирует клеточные мембраны и тем самым уменьшает входящий натриевый ток в фазах 0 и 4. Препарат действует на все отделы миокарда и проводящей системы. При его применении наблюдается угнетение автоматизма, увеличение длительности потенциала действия и эффективного рефракторного периода, снижение скорости проведения возбуждения. На ЭКГ наблюдается небольшое удлинение интервалов Р-R, QRS и особенно Q-T. Удлинение интервала Q-T даже получило название хининоподобное.

Препарат обладает ваголитическими свойствами. У него также выражены -адреноблокирующий и миотропный эффекты.

В отечественных клиниках используют 2 лекарственные формы для перорального применения: обычного и пролонгированного действия. Действие хинидина сульфата начинается через 30 минут после приема. Продолжительность действия препарата 4-6 часов. Выпускают в таблетках и порошках по 0,1 и 0,2.

Показаниями к назначению хинидина служат приступы мерцательной аритмии и трепетания предсердий, а также пароксизмов суправентрикулярной и желудочковой тахикардии.

В зависимости от показаний применяют различные схемы назначения препарата. Наиболее распространенная из них - это назначение по 0,2 через 2 часа. Суточная доза не должна превышать 3 грамма.

Противопоказаниями к применению хинидина являются: атриовентрикулярная блокада II-III степени, беременность, идиосинкразия к препарату , тромбоцитопения.

Имеются препараты хинидина пролонгированного действия: хинидин-дурулес и хинелентин. После однократного приема продолжительность действия достигает 12 часов. Препараты применяются для профилактики пароксизмов, мерцания и трепетания предсердий и для профилактики желудочковой тахикардии.

Токсические эффекты встречаются часто (1/3 больных) и могут быть достаточно серьезными. Кардиальные эффекты проявляются аритмией. Экстракардиальные токсические эффекты ведут к типичному цинхонизму: анорексия, тошнота. рвота, звон в ушах, потеря слуха, нарушение цветового восприятия, психоз.

I-А Новокаинамид (прокаинамид, кардиоритмин)

Давно известно, что местный анестетик новокаин обладает выраженными антиаритмическими действиями при внутривенном введении, однако этот эффект кратковременный из-за быстрого разрушения препарата в крови. Новокаинамид это производное новокаина, но более устойчивое соединение. Подобно хинидину, новокаинамид стабилизирует клеточные мембраны сердца с уменьшением автоматизма, реакции на возбуждение и снижением скорости распространения импульсов. Он также обладает ваголитическими свойствами и вызывает тахикардию. Снижает сократимость миокарда и вызывает периферическую вазодиляцию, благодаря некоторому ганглиоблокирующему действию.

Новокаинамид используют для лечения как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий, но более эффективен при наджелудочковых. Высокоэффективен при парокзимах наджелудочковых аритмий, а также при желудочковой экстрасистолии. Применяется внутрь по 250 мг 4 раза в сутки или внутривенно медленно по 5 мл 10% раствора. Новокаинамид противопоказан при выраженной сердечной недостаточности, шоке, гипотензии, нарушениях внутрижелудочковой проходимости. Побочные и токсические эффекты включают аритмии, гипотензию, сердечную недостаточность, расстройства ЖКТ.

1-А. Аймалин (тахмалин, ритмос)

Отличается от хинидина и новокаинамида тем, что не влияет на продолжительность потенциала действия, но заметно замедляет скорость деполяризации. Выпускают в ампулах по 2 мл 2,5% раствора для внутривенного и внутримышечного введения, а также в таблетках по 0,05.

При в/в введении является эффективным средством для купирования приступов мерцания предсердий, желудочковой и суправентилярной парокзимальной тахикардии.

При в/м введении показания те же, но действие менее эффективно. Инъекционные формы аймалина можно использовать для устранения экстрасистол, например, у больных с инфарктом миокарда при желудочковой экстрасистолии, резистентной к лидокаину.

При приеме внутрь таблетированные формы препарата применяют для лечения больных со стойкой желудочковой и суправентилярной экстрасистолией. Аймалин плохо всасывается.

Противопоказания у аймалина те же, что и у большинства остальных противоаритмических препаратов.

I-Б Лидокаин (ксикаин, ксилокаин)

Это производное кокаина. Используется также как местный анестетик. Подобно хинидину обладает мембраностабилизирующим действием, но в отличие от него уменьшает рефрактерный период. Лидокаин угнетает автоматизм эктопических очагов в миокарде желудочков, в связи с чем высокоэффективен при желудочковых аритмиях, но не вызывает эффекта при наджелудочковых. В отличие от большинства антиаритмических препаратов не влияет на сократимость миокарда и артериальное давление.

В связи с тем, что разрушается при первом прохождении через печень, лидокаин используют только парентерально. Он вводится в/в в дозе 1 мг/кг или в/м. Длительность эффекта при в/в введении 20 минут, при в/м - 2 часа.

Показания к назначению лидокаина являются тяжелые и рецидивирующие желудочковые аритмии.

Токсические и побочные эффекты лидокаина ограничиваются главным образом изменениями со стороны ЦНС: возникают головокружение, дезориентация, парастезия, мышечные подергивания, судороги и кома.

1-Б. Мексилетин (мекситек, мекситил-депо)

Мексилетин- по своим фармакологическим и химическим свойствам близок к лидокаину, но отличается тем, что его выпускают в лекарственных формах для приема внутрь.

Побочные эффекты заключаются в гипотонии, брадикардии, АВ блокаде, диспепсических расстройствах, дерматитах и т. д. Форма выпуска: капсулы по 0,05, 0,2 и 0,25, которые назначают через каждые 3-4 часа до восстановления ритма. Капсулы дозой 0,36 (мекситил-депо) назначают по 1 капсуле 3-4 раза в сутки.

I-Б Дифенин (фенитоин, гидантал)

Является мощным противоэпилептическим средством. Вместе с тем у него выражена и противоаритмическая активность, которая по электрофизиологическим характеристикам аналогична лидокаину. Он уменьшает диастолическую деполяризацию волокон Пуркинье, а следовательно подавляет их автоматизм. Практически не влияет на проводимость. Если же она была угнетена, то препарат может улучшить проводимость. Подобно лидокаину дифенин укорачивает потенциал действия в большей степени, чем эффективный рефрактерный период. На ЭКГ укорачивает интервал Q - Т. Т.о. дифенин сходен с хинидином только по способности подавлять автоматизм. На сократительную активность миокарда и АД выраженного эффекта в терапевтических дозах не оказывает.

Дифенин всасывается из ЖКТ медленно и не полностью. Препарат вводят внутрь и в/в.

Заслуживает применение дифенина при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, обусловленных передозировкой сердечных гликозидов. При этом препарат устраняет или уменьшает нарушение ритма, благодаря подавлению автоматизма желудочков, но не углубляет угнетающего действия сердечных гликозидов на проводимость и не устраняет их положительный инотропный эффект. Из побочных явлений можно выделить возникающие при в/в введении токсические эффекты - аритмию и гипотензию.

Выпускают в таблетках по 0,117 в упаковках по 20 штук.

I- C Пропафенон (Ритмонорм, норморитмин)

Препарат понижает скорость деполяризации в фазе 0 преимущественно в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, снижает автоматизм. Применяют для лечения и профилактики желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, наджелудочковых тахикардий, в т. ч. при синдроме ВПУ, желудочковой тахикардии. Форма выпуска таблетки 0,15 и 0,3, назначают 3- 4 раза в сутки.