42

АНТИБИОТИКИ (антимикробные препараты)

Часть 1

Инфекции являются самыми частыми заболеваниями человека. Более 50% заболеваний человека имеет инфекционную природу и антибактериальные средства составляют 20% от общего числа лекарств.

Антибактериальная терапия привела к значительному снижению летальности от инфекций. Роль антибактериальной терапии в клинической медицине огромна. Не случайно известный английский философ сказал, что мы живем в эпоху антибиотиков.

Антибактериальная терапия представляет редкий в медицине случай этиологического лечения, позволяя излечение.

Антибиотики – это вещества, которые продуцируются одними микроорганизмами и подавляют рост или убивают другие микроорганизмы. Таким образом, в основе своей антибиотики представляют природный ресурс, который человек использует для лечения заболеваний. В группу антибиотиков обычно включают не только вещества, являющиеся природными продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, но и антибактериальные вещества полусинтетического и чисто синтетического происхождения, а само лечение ими называют химиотерапия. Большинство антибиотиков полусинтетического происхождения, так как их получают изменением натуральной молекулы, производимой микроорганизмами.

По чувствительности к антибиотикам различают:

Чувствительные возбудители, рост которых подавляется при терапевтических концентрациях антибиотика в крови.

Умеренно устойчивые, для подавления которых требуются максимальные дозы антибиотиков.

Устойчивые (или резистентные). Подавление их роста может быть достигнуто только при высоких концентрациях антибиотика в крови, токсичных для человека.

Антибиотики оказывают два типа действия на микроорганизмы: бактерицидное и бактериостатическое.

Бактерицидные антибиотики вызывают необратимое торможение роста бактерий и убивают их. К ним относятся -лактамы, включая пенициллин, ванкомицин, метронидазол, аминогликозиды и хинолоны. Бактериостатические препараты, такие как тетрациклин, сульфаниламиды, левомицетин, макролиды и клиндамицин обратимо тормозят размножение бактерий, но их размножение восстанавливается, когда антибиотик отменяется. Для достижения клинического эффекта от бактериостатических препаратов необходимо участие защитных иммунных механизмов больного. Если защитные механизмы недостаточны, то при использовании бактериостатических средств возможно развитие недостаточности эффекта или рецидив заболевания. Мало эффективно использование бактериостатиков при инфекционном эндокардите, бактериальном менингите и у больного с нейтропенией. В этих случаях обязательно использование бактерицидных антибиотиков. При легких инфекциях не имеет большого значения тип действия антибиотика.

Традиционно антибиотики делятся на:

1. Природные;

2. Полусинтетические, являющиеся продуктами модификации природных молекул;

3. Синтетические соединения.

Антибиотики имеют уникальные особенности как лекарственные препараты.

Во-первых, антибиотики действуют на мишень, находящуюся не в тканях человека, а в клетке микроорганизма.

Во-вторых, активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием бактериальной резистентности.

Резистентность – неизбежное биологическое явление и предотвратить ее невозможно, если антибиотик длительно используется.

В-третьих, резистентные возбудители представляют опасность не только для самого больного, у которого возникла резистентность, но и для многих других людей, даже разделенных временем и пространством.

Единственным методом снижения интенсивности развития резистентности является рациональное использование антибиотиков. Предотвращение развития резистентности к антибиотикам позволит сохранить для человечества один из самых ценных природных ресурсов - антибиотики.

Различают природную резистентность и приобретенную. Некоторые микроорганизмы не реагируют на ряд антибиотиков из-за отсутствия в них метаболических мишеней, на которые могли бы действовать препараты. Так, например, пенициллины хорошо действуют на грам (+) микроорганизмы, но не действуют на грам (-). Большинство антибиотиков (исключая макролиды, фторхинолоны и тетрациклины) не действуют на внутриклеточные микроорганизмы, такие как микоплазма, хламидии и легионеллы, у которых нет клеточных стенок.

Приобретенная резистентность развивается в процессе лечения антибиотиками. Особенно легко резистентность развивается у микобактерий туберкулеза. Резистентность бактерий связана с образованием ферментов, разрушающих антибиотик. Резистентность может передаваться другим бактериям путем перемещения генов, в результате чего мы можем встретиться с резистентностью бактерий у больных, ранее не получавших антибиотики.

Все антибиотики по механизму действия делят на 3 группы:

I группа. Антибиотики, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, гликопептиды).

II группа. Антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматической мембраны (полимиксины, полиеновые препараты (нистатин, амфотерицин), и гликопептиды).

III группа. Антибиотики, нарушающие синтез белков (аминогликозиды, левомицетин, тетрациклины, линкозамиды, макролиды) и нуклеиновых кислот (рифампицин).

Различают 3 вида лечения антибиотиками:

1. Профилактическое лечение. – это назначение антибиотика до появления клинических симптомов инфекции с целью предотвращения вероятной инфекции. Классическим примером профилактической терапии является сезонная профилактика ревматизма, рожи, а также санация дыхательных путей от стрептококка у часто болеющих и химиопрофилактика туберкулеза, а также профилактика менингококковых инфекций у контактных в детских коллективах;

Очень высокий процент применения антибиотиков (от 30 до 50%) приходится на то, чтобы предотвращать инфекции.

Имеется целый ряд ситуаций, в которых профилактическое использование антибиотиков высоко эффективно. С другой стороны, это оправдано не всегда, так как применение антибиотиков может привести к развитию резистентности бактерий к антибиотику.

Профилактическое назначение антибиотика осуществляется с тремя целями:

1. Для защиты здорового человека от инвазии специфическими микроорганизмами, воздействию которых подвергается человек. Например, использование пенициллина для предотвращения инфицирования стрептококками; предотвращение гонореи или сифилиса после контакта; предотвращение рецидива мочевой инфекции бисептолом; использование рифампицина или линкомицина для предотвращения менингококковой инфекции; профилактика рецидива рожи пенициллинами.

2. Профилактика необходима для предотвращения эндокардита у больных с ревматическими клапанными пороками, которые подвергаются зубным, хирургическим или другим вмешательствам с развитием бактериемии (при этом возможна колонизация бактерий на отложениях фибрина на клапанах.

3. Профилактика раневой инфекции при хирургических операциях. Особенно важно это при операциях на желудке, поджелудочной железе и толстом кишечнике.

2. Эмпирическое лечение – начинается у больных с клиническими проявлениями инфекции, до получения результатов бактериологических исследований с определением вида возбудителя и его чувствительности. Это лечение направлено против наиболее вероятного возбудителя, предполагаемого по клиническим данным.

Эмпирическая антимикробная терапия считается оправданной в следующих случаях:

1. Инфекция, создающая угрозу жизни больного;

2. Инфекция, которая обычно поддается лечению соответствующими антимикробными препаратами;

3. Инфекция, конкретная этиология которой не может быть быстро установлена на основании микробиологических данных.

III.Окончательное лечение – вводится тогда, когда становится известным результат бактериологического исследования с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При окончательном лечении совмещаются спектр антибактериального действия антибиотика и установленный возбудитель.

Оптимальным является назначение антибиотика в соответствии с результатами бактериологических исследований, но практически это обычно невозможно на начальном этапе лечения. Получение данных бактериологических исследований требует не менее 2-3 дней, часто дольше, а ряд возбудителей практически не высевается. Нельзя откладывать лечение антибиотиками даже на часы, не говоря уже о днях, из-за потенциальной опасности многих инфекций.

1.Спектр антибактериальной активности антибиотика является основным фармакологическим свойством антибиотика. Каждый антибиотик имеет специфический спектр, т.е. действует только на определенные виды бактерий.

Различают антибиотики широкого спектра, которые действуют на многие виды бактерий. При их применении увеличена частота побочных эффектов, особенно суперинфекций и дисбактериоза, но одновременно увеличивается вероятность того, что антибиотик подействует на патоген. Это второе обстоятельство особенно важно при тяжелом течении инфекции.

Антибиотики узкого спектра дают меньше побочных эффектов, но снижается вероятность, что антибиотик подействует на патоген.

Различают препараты первого выбора, являющиеся оптимальными при данном виде инфекции. Например, пенициллин при сифилисе. Альтернативные препараты или второго выбора несколько менее эффективны и используются, когда препараты первого ряда по каким-то причинам не могут быть применены.

2. Фармакокинетические особенности влияют на их использование, такие как способность всасываться в жкт.

Различия фармакокинетики близких препаратов ампициллина и амоксициллина диктуют особенности их использования. При одинаковом спектре действия амоксициллин не может использоваться при кишечных инфекциях, так как очень быстро всасывается. Аминогликозиды не всасываются в жкт и поэтому не применяются per os.

3. Всегда необходим учет возможных побочных эффектов.

Лечение не должно быть опаснее самого заболевания. Так, опасность гематотоксичности препятствует широкому использованию левомицетина. Опасность псевдомембранозного колита препятствует широкому использованию линкомицина и клиндамицина.