Скопления воздуха в плевральной полости

Клиническая ситуация: больной Р., 18 лет, доставлен в клинику МСП с тренировки по футболу с жалобами на выраженную одышку с затруднением вдоха и выдоха, боли в правой половине грудной клетки, слабость. Из анамнеза выяснено, что сегодня на тренировке получил тупую травму грудной клетки (сильный удар мячом под правой лопаткой), появились сильные колющие боли в месте ушиба с иррадиацией в правое плечо, затем резко нарастающая одышка, сухой приступообразный кашель, слабость. Вызвал СП, доставлен в стационар. Хроническими заболеваниями не страдает, не курит, студент 1 курса строительной академии.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы цианотичные, холодный пот. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, грудная клетка асимметрична (правая выбухает). ЧД – 28 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Голосовое дрожание под правой лопаткой резко ослаблено, здесь выявлен тимпанический перкуторный звук, резкое ослабление дыхания и бронхофонии. Над другими областями физикальная картина не изменена. Пульс 100 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной тупости сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент II тона над лёгочной артерией.

Схема 3

Последователь- ность действий	Результат действия (мыслительной операции)	Патологоанатомическое и пато-физиологическое обоснование результата действий
1. Провести опрос больного. Выявить основные жалобы. Детализировать жалобы.	Жалобы на внезапно возникшую боль в грудной клетке колющего характера с иррадиацией в плечо пораженной стороны, быстро нарастающую одышку, сухой приступообразный кашель.	Боли в грудной клетке, одышка и кашель могут указывать на патологию органов дыхания или сердечно-сосудистой системы. Однако эти жалобы появились одновременно, после травмы грудной клетки, что делает более вероятным предположение о патологии органов дыхания.
2. Собрать анамнез заболевания	Заболел остро. На фоне тупой травмы грудной клетки появилась острая колющая боль в правой половине грудной клетки, затем присоединилась быстро нарастающая одышка, при дыхании сухой кашель, который приобрел приступообразный характер, появилась слабость.	Заболевание началось остро с появления колющих болей в правой половине грудной клетки, связанных с дыханием (плевральные боли), быстро нарастающей одышки (уменьшение дыхательной поверхности лёгких) после травмы.
3. Собрать анамнез жизни	Хроническими заболеваниями не страдает. Не курит.	Отсутствие хронической патологии, внезапное начало болезни (плевральные боли, смешанная нарастающая одышка) у молодого человека, получившего тупую травму грудной клетки, позволяет думать об остро возникшем плевральном синдроме (гемотораксе? пневмотораксе?).
4. Провести осмотр пациента	Определяется цианоз кожных покровов, тахипноэ, больной покрыт холодным потом. Грудная клетка асимметрична, правая половина выбухает, отстаёт в акте дыхания.	Цианоз и тахипноэ характерны для гипоксических состояний, обусловленных уменьшением дыхательной поверхности. Но выбухание правой половины грудной клетки и отставание её в акте дыхания свидетельствует о том, что уменьшение дыхательной поверхности лёгких имеет место справа.
5.Провести физи-кальное исследование системы органов дыхания.	ЧД 28 в 1 минуту. Выявлено ограничение подвижности правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание резко ослаблено над правой половиной грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется тимпанический звук в нижнелатеральных отделах на пораженной стороне, здесь же выслушивается значительное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии.	Физикальные данные свидетельствуют о скоплении воздуха в плевральной полости: тимпанит, ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии, ослабление голосового дрожания справа.
6.Провести физикальное обследования сердечно-сосудистой системы и других систем.	Пульс 110 в 1 минуту, ритмичен. АД 100/70. Определяется смещение границ сердца влево. Тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент 2-го тона на легочной артерии. В остальном – норма.	Тахикардия может быть проявлением как дыхательной, так и сердечной недостаточности. Смещение границ сердца влево обусловлено смещением средостения в здоровую сторону. Акцент 2-го тона указывает на повышение давления в легочной артерии. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы носят вторичный характер.
7.Поставить синдромальный диагноз:	Синдром скопления воздуха в правой плевральной полости.	Об этом свидетельствуют физикальные данные (выбухание правой половины грудной клетки, ослабление голосового дрожания, везикулярного дыхания и бронхофонии, появление тимпанического перкуторного звука).
8. Составить аргументированный план параклинических исследований, позволяющих уточнить характер патологического процесса в лёгких, тяжесть течения процесса.	Рентгенограмма легких; Общий анализ крови; ЭКГ.	Имеются специфические рентгенологические признаки скопления воздуха в плевральной полости: выявляется патогномоничные для пневмоторакса признаки: просматривается «линия висцеральной плевры», отделяющей паренхиму спавшегося легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка; смещение средостения в сторону здорового легкого т.к., средостение не является фиксированной структурой, даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения с противоположной стороны, смещение купола диафрагмы книзу. Общий анализ крови – отсутствие воспалительных изменений, кровопотери. ЭКГ – позволяет оценить функцию миокарда.
9. Дать указания медицинской сестре по оформлению направлений на параклинические исследования (рентгенограмму лёгких, ОАК, ЭКГ).	Общее состояние больного средней степени тяжести (симптомы дыхательной недостаточности, тахикардия, снижение АД), что требует немедленного обследования и начала лечения.	Забор крови и ЭКГ следует выполнить в палате, на рентгенологическое исследование пациент должен быть доставлен в сопровождении медицинской сестры (на коляске, каталке).
10. Определить принципы лечения	Разрешение пневмоторакса и предупреждение повторных пневмотораксов (рецидивов), лечение проявлений дыхательной недостаточности.	Терапия пневмоторакса предполагает выполнение следующих этапов: наблюдение и кислородотерапия, простая аспирация, установка дренажной трубки, химический плевродез, хирургическое лечение (вызов торокального хирурга).
11. Определить показания для неотложной помощи	Показанием для неотложной помощи является напряженный пневмоторакс, нарастание дыхательной недостаточности.	При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, возможно проведение эпидуральной или межреберной блокады. При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (торокальный хирург).