Жидкости в плевральной послости

Клиническая ситуация: больная направлена в стационар участковым врачом с жалобами на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, отёки ног, периодические боли в области сердца.

Из анамнеза выяснено, что 3 года назад перенесла острый инфаркт миокарда, после этого систематически не лечилась, периодически принимала нитропрепараты. Около 3 недель назад появилась одышка, постепенно она нарастала, в это же время появились отёки на нижних конечностях, стал увеличиваться живот. Обратилась к врачу, направлена на стационарное лечение.

Объективно: Положение ортопноэ. Диффузный цианоз. Лицо Корвизара. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. ЧД 24 в 1 минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, правая половина грудной клетки ригидна. Голосовое дрожание с угла правой лопатки не проводится. С 4 межреберья справа притупление перкуторного звука, с 6 межреберья – переходит в тупость. Дыхание с 4 межреберья ослабленное везикулярное, с 6 межреберья – не проводится. Здесь же резко ослаблена бронхофония. Выше укорочения перкуторного звука притуплённо- тимпанический звук, дыхание бронховезикулярное. Пульс 96 ударов в 1 минуту, ритмичные, границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, перкуторные признаки асцита. Перкуторные размеры печени по Курлову 151313 см. Дизурии нет. Периферические отёки голеней.

Схема 2

Последовательность действий	Результат действия (мыслительной операции)	Патологоанатомическое и патофизиологическое обоснование результата действий
1. Провести опрос больного. Выявить основные жалобы. Детализировать жалобы.	Жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной нагрузке, отёки нижних конечностей.	Одышка может быть проявлением как заболеваний легких, так и заболеваний сердца, а также анемии, возможна субъективная психогенная одышка. Сочетание одышки и периферических отёков, а также отсутствие других симптомов со стороны легких наводит на мысль, что причиной одышки может быть патология сердечно-сосудистой системы.
2. Собрать анамнез заболевания	Одышка появилась около 3 недель назад, постепенно нарастала, в это же время появились и отёки.	Ухудшение состояния, явившееся причиной для обращения за медицинской помощью развивалось постепенно в течение нескольких лет у больной страдающей патологией сердечно-сосудистой системы.
3. Собрать анамнез жизни	З года назад перенесла инфаркт миокарда, после этого систематического лечения не получала, эпизодически принимая антиангинальные препараты в связи с коронарными болями.	Одним из проявлений ИБС и постинфарктного кардиосклероза является развитие сердечной недостаточности, которая проявляется в частности одышкой, периферическими отёками.
4. Провести осмотр пациента	Положение ортопонэ. Лицо Корвизара. Кожные покровы цианотичные. ЧД 24 в 1 минуту. Одышка инспираторного типа. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Живот увеличен в объеме. Визуально определяются отеки голеней (до средней трети их).	У пациента имеется проявление дыхательной недостаточности, обусловленной, по-видимому, односторонним правосторонним процессом (с уменьшением дыхательной поверхности правого лёгкого), а также проявления сердечной недостаточности: лицо Корвизара, диффузный цианоз, отёки.
5.Провести физикальное исследование системы органов дыхания	При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание справа в нижних отделах легких не проводится. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется тупой звук. Притупление, нарастающее к 6 межреберью, где имеет характер бедренной тупости. При аускультации дыхание справа в нижних отделах слева практически отсутствует, выше 4 межреберья – носит характер бронхиального. Слева выслушивается везикулярное дыхание.	Отсутствие проведения голосового дрожания свидетельствует о «преграде» к проведению звука. Притупление перкуторного тона свидетельствует о снижении воздушности легочной ткани в нижних отделах справа (возможно – наличие жидкости) и уплотнении легочной ткани выше места притупления (компрессионный ателектаз), об этом же свидетельствуют данные аускультации лёгких: резкое ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии в месте абсолютной тупости (жидкости) и бронховезикулярное дыхание (компрессионный ателектаз) улучшение проведения звука.
6.Провести физикальное обследования сердечно-сосудистой системы и других систем.	Пульс 96 в 1 минуту, ритмичен. АД 120/80. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, шумов нет. На нижних конечностях до средней трети голеней отёки, увеличен живот, перкуторные признаки асцита.	Одной из причин приглушения тонов сердца являются сердечная недостаточность. Тахикардия может быть обусловлена дыхательной недостаточностью и/или сердечной недостаточностью. Отёки нижних конечностей, асцит – проявления сердечной недостаточности.
7.Поставить синдромальный диагноз.	Синдром скопления жидкости в плевральной полости справа (гидроторакс).	Об этом свидетельствуют физикальные данные: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, отсутствие проведения голосового дрожания, резкое ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии, тупой перкуторный звук, «синдром преграды» к распространению звука.
8.Составить аргументированный план параклинических исследований, позволяющих уточнить характер патологического процесса в лёгких, тяжесть течения процесса.	Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (сердца, лёгких); ЭКГ; ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости	Имеются специфические рентгенологические признаки наличия жидкости в плевральной полости (смещение средостения в противоположную сторону). На ЭКГ могут быть выявлены признаки коронарной недостаточности (ишемии), постинфарктные изменения. Ультразвуковое обследование сердца, органов грудной и брюшной полости позволит уточнить наличие жидкости в плевральной полости, в брюшной полости, состояние камер сердца.
9. Дать указания медицинской сестре по оформлению направлений на параклинические исследования (рентгенограмму лёгких, ОАК, ЭКГ).	Общее состояние пациента средней степени тяжести (ДН, СН), что требует немедленного обследования и назначения лечения.	На все исследования больной направляется в сопровождении медицинской сестры.
10. Уточнить характер плеврального выпота: экссудат или транссудат	Необходимо выполнить плевральную пункцию и оценить ее результат	При наличии сердечной недостаточности плевральный выпот является транссудатом, при наличии воспаления – экссудатом. Кроме того, плевральная пункция будет являться и лечебной манипуляцией.
11.Определить принципы лечения пациента.	Принципы лечения будут определяться видом плеврального выпота.	Если у больного имеет место экссудат – показано противовоспалительное лечение, возможно антибиотики, если это транссудат – показано лечение основного заболевания.
12.Определить показания для неотложной помощи	У больной в настоящее время нет признаков неотложного состояния, но оно может развиться при нарастании дыхательной и сердечной недостаточности.	Каждое из этих состояний будет требовать соответствующей неотложной терапии.