Задачи для самоконтроля

Задача №1. Больной Н., 65 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку смешанного характера при физической нагрузке, утренний кашель со скудной слизистой мокротой. Страдает хроническим кашлем в течение 15 лет, стаж курения – 45 лет, отдает предпочтение сигаретам без фильтра «Прима», интенсивность курения 15 сигарет в сутки. Ухудшение самочувствия около двух недель без четкого начала постепенно стала нарастать одышка, усилился кашель. Характер мокроты не менялся.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Определяется диффузный цианоз кожных покровов, симптомы "барабанных палочек" и "часовых стекол". Кожа чистая, умеренной влажности. Видимые слизистые цианотичные, влажные, блестящие. Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Тип дыхания смешанный, ЧД - 24 в 1 минуту. Выявлена бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер. Над- и подключичные ямки сглажены. Пальпация: голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, несколько ослаблено. При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук.

При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких	СПРАВА	СЛЕВА
Высота стояния верхушек легких спереди	На 5 см выше ключицы	На 5 см выше ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На 2 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка	На 2 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	10 см	10 см

Нижняя граница легких	Справа	Слева
Окологрудинная линия	7 ребро	-
Срединоключичная линия	7 ребро	-
Передняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная линия	10 ребро	10 ребро
Лопаточная линия	11 ребро	11 ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка

Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа и слева – 4 см.

Аускультация: над обоими легкими выслушивается одинаково ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Зона абсолютной сердечной тупости не определяется. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, определяется акцент 2-го тона над легочной артерией. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Проведено дополнительное обследование

Общий анализ крови: эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 160 г/л, ц.п.- 1,0 , лейкоциты – 7,0 Г/л,э-2 %, п-2 %, с - 50 %, л – 38 %, м – 8 %, СОЭ – 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачность – мутная, уд. вес – 1018, белок – 0,033 г/л, эпителиальные клетки плоские – 2-4- в поле зрения, лейкоциты – 4-6- в поле зрения, слизь + +, бактерии +.

Общий анализ мокроты: цвет – серый, характер – слизистая, консистенция – жидкая, эпителий плоский - 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 2 - 4 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 6 - 8- в поле зрения.

Выполнено исследование ФВД

показатели	фактически	должные	%
ЖЕЛ	2,52	3,96 л	64 %
ОФВ 1	2,24	2,66л	85 %
ОФВ1/ ЖЕЛ	89%

Задача №2.Больной М., 45 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на одышку в покое, тяжесть в правой половине грудной клетки, лихорадку до 40  С, слабость, потливость.

Из анамнеза: заболел остро неделю назад, когда отметил появление озноба, лихорадки до 400 С, затем присоединилась боль в правой половине грудной клетки, связанная с кашлем и глубоким дыханием. одышка в покое. Принимал парацетамол без эффекта. Заболевание связывает с переохлаждением. Боли в грудной клетке прекратились, усилилась одышка, что послужило поводом для вызова бригады СМП, которой доставлен в отделение.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные, чистые. Лихорадочный блеск глаз. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка ассиметрична. Правая ее половина выбухает и отстает в акте дыхания. Положителен симптом Литтена. Тип дыхания брюшной, ЧД - 24 в 1 минуту. При пальпации в нижне-латеральных отделах грудной клетки голосовое дрожание резко ослаблено, при сравнительной там же определяется зона тупого звука, резкое ослабление везикулярного дыхания.

При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких	СПРАВА	СЛЕВА
Высота стояния верхушек легких спереди	На 5 см выше ключицы	На 5 см выше ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На 2 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка	На 2 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	10 см	10 см
Нижняя граница легких	Справа	Слева
Окологрудинная линия	4 ребро	-
Срединоключичная линия	4 ребро	-
Передняя подмышечная линия	5 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	5 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	6 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	6 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка 8 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Выше зоны тупости - голосовое дрожание усилено, там же перкуторно определяется притупление с тимпаническим оттенком, при аускультации патологическое бронхиальное дыхание.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмические, тахикардия. АД 110/70 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Проведено дополнительное исследование

Общий анализ крови: эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 140 г/л, ц.п.-0,9 , лейкоциты – 12,0 Г/л, п - 8 %, с – 75 %, л – 21 %, м – 6 %, СОЭ – 40 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – насыщенно желтый, прозрачность – мутная, реакция-щелочная, уд. вес – 1020, белок - 0,066 г/л, лейкоциты – 2 - 4 в п/зрения, эр-0, бактерии +, слизь +.

Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, сиаловые кислоты – 0,400 ед, С – реактивный белок - ++++.

ЭКГ ( прилагается).

Выполнено исследование ФВД:

показатели	фактически	должные	%
ЖЕЛ	2,52	3,96 л	64 %
ОФВ 1	2,24	2,66л	85 %
ОФВ1/ ЖЕЛ	89%

.

Задача №3.В отделение поступил больной М., 36 лет, с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры до 37,7  С.

Из анамнеза: болен в течение недели. Заболевание началось постепенно с появления сухого кашля, субфебрильной температуры, слабости, недомогания. К концу третьих суток кашель приобрел продуктивный характер, стала отделяться слизисто-гнойная мокрота, появилась одышка смешанного характера. Обратился в поликлинику, после осмотра врача направлен в стационар.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный, ЧД - 24 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии в левой подлопаточной области, на ограниченном участке, определяется зона укорочения перкуторного звук, там же выслушивается бронховезикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы, уменьшающиеся после покашливания.

. При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких	СПРАВА	СЛЕВА
Высота стояния верхушек легких спереди	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см

Нижняя граница легких	Справа	Слева
Окологрудинная линия	6 ребро	-
Срединоключичная линия	6 ребро	-
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 8 см., слева – 6 см.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмические, чистые. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Проведено дополнительное исследование.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоциты – 9,4 Г/л, п – 6%, с – 70 %, л – 18%, м – 6%, СОЭ – 30 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет насыщенно желтый, прозрачность – мутная, уд. вес – 1017, белок – 0,066 г/л, эпителиальные клетки плоские 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 4-6 в поле зрения, оксалаты ++, слизь +.

Общий анализ мокроты: цвет – серый, характер – слизисто-гнойная, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, лейкоциты – 20 - 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 18 - 24 в поле зрения.

ЭКГ прилагается.

ФВД :

	факт	должн	%
ЖЕЛ	3,50 л	4,94 л	71 %
ОФВ 1	3,20 л	3,62 л	88%
ОФВ1/ ЖЕЛ	90 %

Задача №4. В стационар поступил больного К., 36 лет, жалобы на кашель с выделением мокроты полным ртом с неприятным гнилостным запахом (около 300-400 мл в сутки), в которой при внешнем осмотре можно выделить 3 слоя: верхний серозный, средний – водянистый, нижний – гнойный. Кашель усиливается в положении больного на правом боку. Беспокоят лихорадка до 38С, слабость, потливость.

Из анамнеза: Заболел остро, после переохлаждения за неделю до госпитализации. Отмечал сильный озноб, повышение температуры до 40⁰ обильное потоотделение, слабость. Дома принимал аспирин, ампициллин – без эффекта. Наблюдался участковым врачом. После очередного осмотра врачом направлен в стационар по экстренным показаниям.

Объективно:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное: больной лежит на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные. Цианоз носогубного треугольника. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка ассиметрична, правая половина ее отстает в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧД - 26 в 1 минуту. Голосовое дрожание справа на уровне 3- 4 - го межреберий по срединоключичной линии усилено.

При топографической перкуссии

Верхняя граница легких	СПРАВА	СЛЕВА
Высота стояния верхушек легких спереди	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см

Нижняя граница легких	Справа	Слева
Окологрудинная линия	6 ребро	-
Срединоключичная линия	6 ребро	-
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 4 см, слева – 6 см. Справа на уровне 3 –4 межреберий по срединоключичной линии перкуторно определяется зона тимпанического звука, там же выслушивается амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии Над остальными отделами легких справа – ослабление везикулярного дыхания, слева – везикулярное дыхание..

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 96 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмические, ЧСС 96 в 1 мин., тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Проведено дополнительное исследование.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –118 г/л, ц.п.-0,8, лейкоциты – 19,4 Г/л, ю – 7 %, п – 13 %, с – 55 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 55 мм/час., токсическая зернистость нейтрофилов.

Общий анализ мочи: цвет насыщенно желтый, прозрачность – мутная, уд. вес – 1024, белок – 0,066 г/л, эпителиальные клетки плоские 2- 4 в поле зрения, лейкоциты – 4 - 6 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: цвет – желтый, характер гнойная, консистенция – вязкая, цилиндрический мерцательный эпителий 24 – 28 в поле зрения, лейкоциты – 30 - 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 20 - 25 в поле зрения, эритроциты – 10 – 15 в поле зрения, эластические волокна +++, кристаллы холестерина ++.

ЭКГ прилагается.

ФВД :

	факт	должн	%
ЖЕЛ	3,40 л	4,94 л	69 %
ОФВ 1	2,60 л	3,62 л	72 %
ОФВ1/ ЖЕЛ	77 %

Задача №5. Больная Н., 36 лет, поступила в стационар по «СП» с жалобами на удушье с затруднённым и удлинённым выдохом, на малопродуктивный, приступообразный кашель, сердцебиение.

Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает приступы удушья на прием жаропонижающих и обезболивающих средств. Сегодня самочувствие ухудшилось через 30 минут после приема таблетки ортофена по поводу болей в коленных суставах. Ингаляция сальбутамола самочувствие не улучшила. Вызвала бригаду ССМП, вводился внутривенно эуфиллин, однако приступ удушья не был купирован. Доставлена в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Больная в положении сидя с упором на руки, слышен короткий непродолжительный вдох и мучительный шумный растянутый во времени выдох, который иногда прерывается кашлем и отхождением небольшого количества светлой, вязкой мокроты. Слышны дистанционные хрипы. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы влажные. Диффузный цианоз. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Грудная клетка в форме цилиндра, симметрична, ригидна. Верхний плечевой пояс приподнят. Тип дыхания смешанный, ЧД 36 в 1 мин. Голосовое дрожание симметрично ослаблено. При сравнительной перкуссии коробочный звук.

Высота стояния верхушек лёгких спереди – на 5 см выше ключицы, сзади – на 1 см выше VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 9см, нижняя граница обоих лёгких по средней аксиллярной линии – 9 ребро. Экскурсию нижнего края определить трудно из-за выраженной одышки. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание, диффузные сухие свистящие хрипы.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. АД 138/88. мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Проведено дополнительное исследование.

Общий анализ крови: эр – 4,0 Т/л, Нв – 145г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 7,0 Г/л, э – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция слабо кислая, прозрачность – полная, уд. вес – 1024, эпителий плоский – 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты - 0 –1 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: прозрачная, слизистая, вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 6 - 8 в поле зрения, эозинофилы – 10 - 20 в поле зрения, спирали Куршмана +++, кристаллы Шарко-Лейдена ++.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. а)

2. г)

3. в)

4. г)

5. в)

6. в)

7. б)

8. б)

9. а)

10. г)

11. г)

12. в)

13. в)

14. г)

15. г)

16. а)

17. г)

18. в)

19. г)

20. в)

21. г)

22. г)

23. а)

24. а)

25. б)

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. а)

2. а)

3. а)

4. в)

5. а)

6. г)

7. б)

8. г)

9. а)

10. в)

11. в)

12. б)

13. в)

14. б)

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник Под редакцией А.Л.Гребенева. М.: Медицина, 1989.- С.526.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики. (пропедевтика): Учебник.- М.: Медицина, 1997. - С.68-132.

3. Мухин Н.А., В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.-М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002, С.113-196.

4. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. "Агар",-1997,-Т №1.-С. 57-69.

5. Джон Дж. Бартлетт. Инфекции дыхательных путей.- Бином-Москва.-НЕВСКИЙ ДИАЛЕКТ.-Санкт-Петербург, 2000.- С.192

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. -М.: Медицинская литература,2001.-Т.3.-С.447.

7. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы.-М, 2005.-С.51.

8. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - Пособие для врачей.-М,2005.-С.66.

9. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология. - М.: ГЕОТАР-Медиа,2005.-С.225.