Медицинские организации в системе медицинского страхования.

• медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают лицензированные медицинские организации, осуществляющие свою деятельность на основе договоров с СМО

• медицинские организации имеют право выполнять программы ДМС без ущерба для программ ОМС

• медицинские организации, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования

• медицинские организации в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных

Ответственность субъектов страхования.

• Медицинские организации несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

• Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования

Участники омс:

1. территориальные фонды ОМС (ТФОМС)

2. страховые медицинские организации

3. медицинские организации

Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС.

Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая. Согласно ч.2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс.

1. Медико-экономический контроль

2. Медико-экономическая экспертиза

3. Экспертиза качества медицинской помощи

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании МП, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Источники финансирования системы здравоохранения в рф:

• средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов

• средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов

• личные средства граждан

• безвозмездные и благотворительные взносы

• доходы от ценных бумаг

• кредиты банков и других кредиторов

• иные источники, не запрещенные законодательством

Консолидированный бюджет здравоохранения РФ (имеет тенденцию к ежегодному увеличению доли средств ОМС).

• Система ОМС - 70%

• Бюджет (федеральный, региональный, муниципальный) - 28%

• Другие источники - 2%.

Страховые взносы

• Страховой тариф взносов на ОМС для предприятий, организаций, учреждений устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда.

• ДМС осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на ДМС устанавливаются по соглашению сторон.

Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации (утв. постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. N 1488) устанавливает порядок медицинского страхования иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации. Данное положение не распространяется на иностранных граждан:

• проживающих в РФ в общей сложности более 183 дней в календарном году

• работающих в РФ по трудовым договорам

• находящихся в служебных командировках в иностранных дипломатических представительствах, консульских учреждениях, международных организациях, аккредитованных при Министерстве иностранных дел РФ

• пребывающих в РФ с официальным визитом

• находящихся в РФ по приглашению работников иностранных дипломатических представительств, консульских учреждений и международных организаций, аккредитованных при Министерстве иностранных дел РФ

• имеющих право на бесплатное оказание медицинской помощи (включая медико- транспортные услуги) в соответствии с международными договорами РФ.

Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 315"О минимальном перечне медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в РФ".

• медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи

• медицинская помощь в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях при внезапном расстройстве здоровья и несчастных случаях в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и (или) снятия острой боли

• транспортировка медицинским транспортом или иным транспортным средством, включая медицинское сопровождение (медицинская бригада, врач, медицинская сестра), с места заболевания (происшествия) в медицинское учреждение

• посмертная репатриация (транспортировка) останков.