102. Причины минерального дисбаланса костной ткани. Патологические и сенильные переломы. Диагностика, пути профилактики и коррекции остеопороза.

Остеопороз - метаболическое заболевание костей, определяющееся как генерализованная потеря костной массы в единице объема, превосходящая возрастную и половую нормы, и нарушение микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению физической прочности кости и высокому риску переломов или деформации костей.

В России каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 55 лет страдают остеопорозом, а самое опасное - имеют переломы, возникающие в результате этого заболевания. Остеопороз может быть причиной переломов любой локализации, но наиболее характерны переломы проксимального отдела бедра, тел позвонков и дистального отдела предплечья. Риск переломов шейки бедра на протяжении жизни у женщин белой расы составляет 15%, тогда как у мужчин всего 5%. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена еще тем, что перелом шейки бедра в 20% случаев становится причиной смерти, а 50% больных в дальнейшем остаются инвалидами, нуждаясь в дорогостоящих реабилитационных мероприятиях.

Для остеопороза характерно бессимптомное течение в первые 10-15 лет. Возможны жалобы на боли в костях (особенно в поясничном и грудном отделах позвоночника, могут напоминать остеохондроз), медленное уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности, потерю массы тела. Часто обследование начинают после случайного обнаружения перелома позвонков. Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Если остеопороз является результатом основного заболевания, то говорят о вторичном остеопорозе, во всех остальных случаях - о первичном.

Характерна миногофакторная природа заболевания:

-Семейный анамнез (наличие переломов шейки бедра у родственников)

-Табакокурение, особенно у женщин в период менопаузы

-Хрупкое телосложение (индекс массы тела меньше 23) или снижение его более чем на 10% вследствие заболевания.

-Избыточное употребление алкоголя (20мл водки, 100мл вина или 300мл пива ежедневно).

-Избыточное потребление кофеина -Светлая кожа

-Ранняя менопауза, в том числе хирургическая менопауза .

-Малоподвижный образ жизни или снижение физической активности

-Лекарственные препараты (кортикостероиды, левотироксин, противосудорожные средства, гепарин)

-Ссостояния, ↑ потребность в солях кальция: беременность, кормление грудью, а также ряд хронических заболеваний (ревматоидный артрит, саркоидоз, цирроз печени, лейкоз, СД, вибрационная болезнь).

-Длительное состояние вынужденного ограничения мышечной деятельности. -Стресс.-Возраст.

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Рентген: 0 степень- условнаянорму, на снимке невозможно выявить существующие возможные отклонения;

1 степень, заметно уменьшается плотность костной ткани и видно трабекулярное редуцирование;

2 степень-трабекулы уже сильно истончены, костная ткань истончилась на 40–50%;

3 степень, -кость уменьшилась в объеме более 50%, опорные площадки тел позвоночника отчетливо продавлены, позвонки становятся клинообразными;

4 степень, характеризующаяся запущенным остеопорозом, из-за появления большого числа клиновидных позвонков и выраженной потерей необходимых кости минеральных веществ.

Денситометрия Наиболее объективным и достоверным методом ранней диагностики остеопороза является ультразвуковая денситометрия кости, еще более достоверный метод одно- и двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (рентген-денситометрия).-Норма МПКТ -Т-критерий от +25 до -1 SD. -Остеопения -Т-критерий от -1 до -2,5 SD. -Остеопороз-Т-критерий -2,5 SD и ниже.

Минеральная плотность костной ткани является-оценке риска переломов, нужно учитывать и другие факторы риска. норм МПКТ не исключает возможности перелома, а ↓МПКТ не говорит о их неизбежности.

Клинически: •атравматические переломы позвонков, запястья или бедра  • уменьшение роста, "скрючивание"-резкое усиление грудного кифоза  • впервые возникающая острая боль в спине торакально/люмбально у пациентов старше 60 лет

Стратегия лечения.Рекомендуется начинать лечение с 65 лет при наличии переломов.

Более молодым, не имевшим переломов, рекомендуется измерение МПКТ и оценка факторов риска.Если у родителей пациента были переломы при минимальной травме, специфическую терапию необходимо начинать при Т-критерии <-1SD, при приеме глюкокортикоидов – при Т-критерии <-2SD, остальным при Т-критерии <-2,5SD.

Препараты кальция В настоящее время ни одна терапевтическая программа лечения остеопороза не планируется без назначения солей кальция. Предпочтительноая форма – цитрат кальция.Рекомендуется ежедневный прием кальция с пищей в количестве 800 - 1000 мг, а для женщин в постменопаузе - 1200 мг.

Витамин D играет важную роль в абсорбции кальция из кишечника.Предпочтительно использовать вит D3

Антирезорбтивные препараты

.1)Кальцитонин .Доза при интраназальном - 100 ME (no 50 ME 2 раза в день). Длительность курсовой терапии миакальциком (аллостином) 3 месяца, с последующим трехмесячным перерывом и повторными курсами фармакотерапии. Наиболее распространено назначение миакальцика с препаратами кальция и активными метаболитами витамина D.

2. Бисфосфонаты .Разработаны нескольких поколений препаратов бисфосфонатов с различной антирезорбтивной активностью и модифицирующими свойствами.

I поколение: этидронат (дидронель, ксидифон, плеостат), применяется по 5-20мг/кг веса. 

-клодронат (бонефос), чаще используется у онкобольных или лиц с метастазами в позвоночник по 2капс 3 раза в день в течение 3 месяцев.

II поколение: - алендронат (фосамакс), по 10мг 1 раз в день, через 3 года дозу снижают до 5мг

- фосаванс по 1 таб. 1 раз в неделю - памидронат парентерально капельно

III поколение: - ризендронат ,- ибандронат (бондронат) 2,5мг ежедневно или 150мг 1 раз в месяц.Применяется также у онкобольных и при повышенном содержании кальция в крови.- бонвива по 1таб. (150мг) 1 раз в месяц- абандронат - золодронат применяется парентерално 1 раз в год.

Активность золодроната превышает активность этидроната в 10 000 раз.!

3. Возмещение гормонов – Эстрогены.С целью предупреждения остеопороза гормональное возмещение показано женщинам с низкой МПКТ. Это лечение может быть начато в течение 10 лет после наступления менопаузы и должно продолжаться как можно дольше, но не менее 5 лет. Примеры препаратов:  Гормональное замещение эстрогена – эстрадиол перорально (прогинова), эстрадиол чрескожно (эстраден)эстрадиол подкожно; конъюгированные эстрогены перорально ( Premarin); Гормональное замещение прогестерона – естественный прогестерон перорально (Progestan), дидрогестерон перорально (дуфастон); медрогестерон перорально (Colpro), медроксипрогестерон перорально (фарлутал). Комбинированные препараты эстрогена и прогестативного средства: премарин, трисеквенс, ливиал.

При наличии матки эстрогены принимают ежедневно, кроме того, необходимы ежемесячные курсы прогестагенов (предпочтительно в течение 12 дней).   Женщинам, перенесшим экстирпацию матки, следует назначать только постоянный прием эстрогенов.

4. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.Препараты данной группы связываются с эстрогеновыми рецепторами, при этом в некоторых тканях они действуют как агонисты, а в других - как антагонисты эстрогеновых рецепторов.(тамоксифен)

Анаболические препараты-Паратиреоидный гормон.Ежедневные инъекции терипаратида являются наиболее эффективным способом восстановления качества кости. Действие паратиреоидного гормона обусловлено усилением ремоделирования кости. При прерывистом (периодическом) использовании преобладает анаболический эффект, что приводит к повышению костной массы на величину до 13% через 2 года.

Комбинированная терапия1). Оссеин-гидроксиапатитные комплексы.В состав входят минеральные компоненты (кальций, фосфор) и костные метаболические белки. Оказывают анаболическое д-е(активация остеобластов) и антикатаболическое (торможение активности остеокластов).Остеогенон применяется по 1-4 капсулы 2 раза в день длительно, более 6мес. Его можно назначать в комбинации с эстрогенами, кальцитонином, препаратами фтора и кальция, бисфосфонатами и витамином D.

2. Ранелат стронция.Бивалос является препаратом, обладающим двойным механизмом действия (антирезорбтивным и анаболическим). Рекомендованная суточная доза Бивалос составляет 2 г стронция ранелата (содержимое 1 однодозового пакета). 

Бивалос рекомендуется принимать перед сном, желательно не раньше чем через 2 ч после приема пищи. Следует учитывая то, что результаты долгосрочного применения этого препарата неизвестны.

Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.

Сенильный перелом позвонков — перелом тел позвонков у пожилых лиц на фоне остеопороза.

Причины — осевая нагрузка, сгибание позвоночника. Переломы происходят при небольшом усилии.

Патоморфология. Наиболее часто происходит перелом тел поясничных позвонков. Наблюдают клиновидную компрессию тела или отрыв переднего угла. Сенильный перелом относят к стабильным переломам.

Клиническая картина — незначительные боли в области перелома или вдали от него, другие симптомы перелома позвонков не выражены. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.