84. Ожоговая болезнь. Периоды ожоговой болезни, их клинические проявления.

Ожоговая болезнь является комплексным ответом организма на ожоговую травму.

Ожоговая травма — это не только местное повреждение тканей в области действия поражающего агента, но и комплексная реакция организма на полученное повреждение. 

Это состояние возникает при поверхностных ожогах, если ими занято более 30 % тела у взрослых; при глубоких ожогах (3—4-й степеней) — более 10 % тела у взрослых и 5 % у детей; у ослабленных лиц с сопутствующими заболеваниями может развиваться при глубоких ожогах 3 % поверхности тела.

Периоды ожоговой болезни

Ожоговый шок. Длится 12—48 часов, при тяжёлой степени — до 72 часов.

Ожоговый шок по механизму возникновения — болевой + гиповолемический. В его развитии играют роль 2 механизма:1)Раздражение большого количества нервных окончаний →возбуждение симпатической нервной системы →к спазм сосудов, перераспределению крови и ↓ОЦК. 2)Оосвобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды. Дефицит ОЦК →гипоксия, ацидоз. В результате ↓АД →задержка мочи →уремия.

Острая ожоговая токсемия. (3-15 сутки)

-Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще — 8—9 дней.

-Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу. Неспецифические токсины (гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза). Специфические ожоговые токсины(гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды ).

-Сопровождается токсическим поражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейкоцитоз, ацидоз.

-При больших площадях ожога развиваются олигурия, анурия, уремия.

Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня)

-Ожоговая травма стимулирует все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется вторичный иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его микрофлорой.

-Этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки.

-Длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

Восстановление.

-Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран.

-Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения.

85. Оценка степени тяжести ожогового шока. Лечение ожогового шока и критерии

адекватности лечения.

Ожоговый шок- первый этап развития ожоговой болезни. (первые 3 суток). Длится 12—48 часов, при тяжёлой степени — до 72 часов.

Ожоговый шок по механизму возникновения — болевой + гиповолемический. В его развитии играют роль 2 механизма:1)Раздражение большого количества нервных окончаний →возбуждение симпатической нервной системы →к спазм сосудов, перераспределению крови и ↓ОЦК. 2)Оосвобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды. Дефицит ОЦК →гипоксия, ацидоз. В результате ↓АД →задержка мочи →уремия. Специфические черты ожогового шока, отличающие его от травматического, следующие:отсутствие кровопотери; выраженная плазмопотеря; гемолиз; своеобразие нарушения функций почек. АД снижается позднее после получения травмы.

По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:

I степени (при ожоге 20-30% поверхности тела, глубокий ожог более 10% ) характеризуется возбуждением, легкой тахикардией до 100 в минуту, возможно развитие олигоурии.

II степени(при повреждении 30-60% поверхности тела, глубокий-20%) заторможенность, тахикардия до 120 в мин, падением АД до 80 мм рт.ст., снижением диуреза вплоть до анурии.

III степени (при повреждении более 60% поверхности тела, глубокий-40%) крайне тяжелое состояние: резкая заторможенность, пульс нитевидный до 140 в мин, АД  ниже 80 мм рт.ст., что ведет к снижению кровоснабжения внутренних органов, ацидозу, гипоксии и анурии. Характерно развитие острых язв ЖКТ (язвы Курлинга). Т часто снижается до 36С и ниже.

Лечение.Первая помощь – на месте получения ожога:прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего, тушение горящей одежды и открытых частей тела, наложение повязки, введение анальгетика,эвакуация в медицинское учреждения

Первая медицинская помощь – бригада скорой помощи:контроль обезболивания, наложение асептической повязки, начало антибактериальной терапии , ранспортная иммобилизация, щелочно-солевое питье, предупреждение переохлаждения пострадавших

Первая врачебная помощь (травматологический пункт)

-Сортировка- в состоянии шока нуждаются в ПВП по неотложным показаниям.

- инфузия 0,8-1,2 л кристаллоидных р-ров, обезболивание, трансп иммобилизация.

-вводят столбнячный анатоксин, антибиотики

-местное лечение – асептическая повязка

Квалифицированная помощь (реанимационное отделение)

-Провести возможно полное лечение ожогового шока.Эвакуация на следующий этап проводится после окончания стадии ожогового шока.

-При необходимости проводят некротомию циркулярных ожогов.

-инфузионная терапия 1) коллоидные р-ры (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин);

2) кристаллоидные (4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор Рингера, раствор натрия хлорида, в том числе и для приготовления 0,1% раствора новокаина); 3) бессолевые (10—40% растворы глюкозы, осмотические диуретики).Осмотические диуретики вводят как можно раньше, но только после восполнения объема циркулирующей крови!В среднем затрачивается 6 л жидкости в сутки (по 2 л коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов).В первые 8 ч переливают половину суточной дозы. В течение 2 суток половину суточной дозы 1-го дня.

- нейролептики, сердечные гликозиды, кофеин, АТФ и кокарбоксилазы.

- кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин.

-Проводится профилактика и лечение ИО антибиотиками, восстановление водно-электролитного баланса, энергообеспечение частичным парентеральным питанием, детоксикация методом форсированного диуреза.

Специализированная помощь (ожоговый центр, комбустиологическое отделение)

- выполняют весь спектр лечебных мероприятий.

-Применение аэротерапевтических кроватей

Ожоги I степени – не требуют местного лечения. В целях профилактики последующего шелушения и временной пигментации – мази и кремы содержащие супероксиддисмутазу.

Ожоги II степени. Сохранение целостности пузырей до окончательного завершения эпителизации.Прокалывание стерильной иглой или надрезание покрышки пузыря.

Удаление отслоившегося эпидермиса, дальнейшее лечение под повязками.

Местное лечение ожоговой раны (II – IIIа степени)

1)Жидкие лекарственные формы: Красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий), Низкомолекулярные окислители (перекись водорода, перманганат калия)

Катионные антисептики (диоксидин, мирамистин), Р-ры природных а/б веществ (настойка календулы), Жидкие полимеры (Винилин, Винизоль, Цигерол).

2)Мягкие лекарственные формы

-Мазеобразные:Мази на жировой основе (фурацилиновая), Мази и линименты с однонаправленным (антибактериальным) действием (линимент синтомицина, левонизоль и др.),Многокомпонентные комбинированные мази (Левомеколь, Диоксиколь, Метрокаин).

-Кремы (Дермазин, Эбермин, сульфадиазин цинка и др.).

-Пленкообразующие аэрозоли (Лифузоль, Наксол).

-Пенные препараты в аэрозольной упаковке (Диоксизоль, Диоксипласт, Пантенол и др.).

3)Современные лекарственные формы: парапран, воскопран, гелепран,полипран- сетки.

Хирургическое лечение при глубоких ожогах (IIIб и IV ст.) обязательно, т.к. восстановление кожного покрова является главным условием излечения от ожога.

-Некротомия. Показанием к ее применению является формирование плотного циркулярного ожогового некроза, который как панцирем охватывает конечности, грудную клетку и вызывает нарушение кровообращения или дыхания. выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови. При правильном выполнении края разреза расходятся. Обычно выполняют несколько параллельных разрезов в продольном направлении.

-Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожей до момента аутодермопластики. Наиболее целесообразно проводить раннюю некрэктомию в сроки от 3 до 5 дней. 1. Тангенциальный (послойный)способ — ткани рассекаются до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляют поверхностные слои.2. Одномоментный — сразу иссекаются ткани до заведомо жизнеспособных. После некрэктомии необходимо произвести закрытие раневого дефекта.

В основном применяют свободную кожную пластику или пластику на сосудистой ножке.

-Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.

Метод применяется после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога.

Данная методика более щадящая, менее травматичная. Отрицательными ее моментами являются: длительность лечения, развитие интоксикации и инфекционных осложнений, связанных с периодом отторжения некротических тканей, а также существенная плазмопотеря.