86. Ожоговая токсемия и септикотоксемия. Диагностика, принципы лечения.

Острая ожоговая токсемия. (3-15 сутки)

-Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще — 8—9 дней.

-Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу. Неспецифические токсины (гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза). Специфические ожоговые токсины(гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды ).

-Сопровождается токсическим поражением печени и почек, анемия, лейкоцитоз, ацидоз.

-При больших площадях ожога развиваются олигурия, анурия, уремия.

-Начало ожоговой токсемии знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. В этом периоде часты висцеральные неинфекционные и инфекционные осложнения (пневмония, токсический миокардит, токсический гепатит, токсическая нефропатия, язвы желудочно-кишечного тракта, в т.ч. осложненные кровотечением и др.). Характерно развитие токсической энцефалопатии в виде нарушений психики, появления бреда, возбуждения (интоксикационные психозы), бессонницы или сонливости, заторможенности.

Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня)

-Длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

-Этап от момента появления нагноения в ранах до их заживления или хирургической обработки.

-Ожоговая травма стимулирует все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется вторичный иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его микрофлорой.

Выделяют 2 периода:

1)От начала отторжения струпа до полного очищения раны. У больных -↓ аппетита, лихорадка, тахикардия, анемия, может развиться токсический гепатит, пиелонефрит.

2)Фаза гранулирующей раны-появление различных инфекционных осложнений: пневмонии, острых язв ЖКТ (чаще в луковице ДПК и антральном отделе желудка). Возможна генерализация инфекции - ожоговый сепсис.

Лечение. Первая помощь – на месте получения ожога:прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего, тушение горящей одежды и открытых частей тела, наложение повязки, введение анальгетика,эвакуация в медицинское учреждения

Первая медицинская помощь – бригада скорой помощи:контроль обезболивания, наложение асептической повязки, начало антибактериальной терапии , ранспортная иммобилизация, щелочно-солевое питье, предупреждение переохлаждения пострадавших

Первая врачебная помощь (травматологический пункт) профилактика ожогового шока; при ожоге дых. путей - вагосимпатическая блокада, увлажненный кислород; щелочно-солевое питье; вводят столбнячный анатоксин, а/б; местное лечение – асептическая повязка

Квалифицированная помощь (реанимационное отделение)

-Провести возможно полное лечение ожогового шока.

-При необходимости проводят некротомию циркулярных ожогов.

- Инфузионная терапия с целью детоксикации:1) коллоидные р-ры (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин); 2) кристаллоидные (4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор Рингера, раствор натрия хлорида, в том числе и для приготовления 0,1% раствора новокаина);3) бессолевые (10—40% растворы глюкозы, осмотические диуретики).Осмотические диуретики вводят как можно раньше, но только после восполнения объема циркулирующей крови!В среднем на лечение ожогового шока затрачивается 6 л жидкости в сутки (по 2 л коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов).В первые 8 ч переливают половину суточной дозы. В течение 2 суток половину суточной дозы 1-го дня.

-Экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, обменный плазмоферез, плазмосорбция и т.д.).

-Проводится профилактика и лечение ИО антибиотиками, восстановление водно-электролитного

баланса, энергообеспечение частичным парентеральным питанием, детоксикация методом форсированного диуреза.

Специализированная помощь (ожоговый центр, комбустиологическое отделение)

Российский республиканский ожоговый центр им. Н.И. Атясова

- выполняют весь спектр лечебных мероприятий.

-Применение аэротерапевтических кроватей

Местное лечение ожогов:

Ожоги I степени – не требуют местного лечения. В целях профилактики последующего шелушения и временной пигментации – мази и кремы содержащие супероксиддисмутазу.

Ожоги II степени. Сохранение целостности пузырей до окончательного завершения эпителизации.Прокалывание стерильной иглой или надрезание покрышки пузыря.

Удаление отслоившегося эпидермиса, дальнейшее лечение под повязками.

Местное лечение ожоговой раны (II – IIIа степени)

1)Жидкие лекарственные формы: Красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий), Низкомолекулярные окислители (перекись водорода, перманганат калия)

Катионные антисептики (диоксидин, мирамистин), Р-ры природных а/б веществ (настойка календулы, ), Жидкие полимеры (Винилин, Винизоль, Цигерол).

2)Мягкие лекарственные формы

-Мазеобразные:Мази на жировой основе (фурацилиновая), Мази и линименты с однонаправленным (антибактериальным) действием (линимент синтомицина, левонизоль и др.),Многокомпонентные комбинированные мази (Левосин, Левомеколь, Диоксиколь, Йодметриксид, Сульфамеколь, Метрокаин, Стрептонитол и др.).

-Кремы (Дермазин, Эбермин, сульфадиазин цинка и др.).

-Пленкообразующие аэрозоли (Лифузоль, Наксол).

-Пенные препараты в аэрозольной упаковке (Диоксизоль, Диоксипласт, Пантенол и др.).

3)Современные лекарственные формы: парапран, воскопран, гелепран,полипран- сетки.

Хирургическое лечение при глубоких ожогах (IIIб и IV ст.) обязательно, т.к. восстановление кожного покрова является главным условием излечения от ожога.

-Некротомия. Показанием к ее применению является формирование плотного циркулярного ожогового некроза, который как панцирем охватывает конечности, грудную клетку и вызывает нарушение кровообращения или дыхания. выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови. При правильном выполнении края разреза расходятся. Обычно выполняют несколько параллельных разрезов в продольном направлении.

-Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожей до момента аутодермопластики. Наиболее целесообразно проводить раннюю некрэктомию в сроки от 3 до 5 дней. 1. Тангенциальный (послойный)способ — ткани рассекаются до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляют поверхностные слои.2. Одномоментный — сразу иссекаются ткани до заведомо жизнеспособных. После некрэктомии необходимо произвести закрытие раневого дефекта.

В основном применяют свободную кожную пластику или пластику на сосудистой ножке.

-Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.

Метод применяется после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога.

Данная методика более щадящая, менее травматичная. Отрицательными ее моментами являются: длительность лечения, развитие интоксикации и инфекционных осложнений, связанных с периодом отторжения некротических тканей, а также существенная плазмопотеря.