Кислотно-аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона)

Пневмонит – это преимущественное поражение интерстициальной ткани легких, вызванное химическим, термическим, вирусным или иными факторами. Пневмония – это преимущественно бактериальное поражение альвеол. Четкой границы между пневмонитом и пневмонией нет.

Синдром Мендельсона является грозным осложнением наркоза на фоне акушерского статуса и вызванное попаданием в дыхательные пути кислотного желудочного содержимого.

Синдром описан Мендельсоном в 1946 году.

Клиника синдрома первоначально характеризуется появлением ларинго- и бронхиолоспазма, в последующем — бронхиолита, пневмонита и пневмонии. Для выраженного синдрома Мендельсона характерна развернутая картина РДСВ.

Ларинго- и бронхиолоспазм наступает в момент аспирации. Они обыч­но легко купируются атропином и туалетом верхних дыхательных путей (от­сасывание из ротоглотки, трахеи, бронхов с последующим промыванием теп­лым изотоническим раствором хлорида натрия, 2% соды). Затем наступает светлый промежуток, за которым следует нарастающая гипоксемия, гиповентиляция, проявления обструктивных и рестриктивных поражений легких. Из-за нарастающего интерстициального отека легкие становятся жесткими, дыхание требует значительных усилий, ведет к быстрому истощению дыхательных мышц. Нарастающее альвеолярное шунтирование крови приводит к то­му, что уже никакая оксигенотерапия не устраняет нарастающей гипоксемии. Для возникновения тяжелого кислотного пневмонита достаточно попа­дания в дыхательные пути 10-20 мл желудочного содержимого с рН ниже 2,5.

Летальность при выраженном синдроме Мендельсона до 93%. Это одна из ведущих причин смертности в оперативном акушерстве.

Причины более частого развития синдрома Мендельсона в акушерстве.

1. Замедление при беременности пассажа пищи из желудка в кишечник вследствие:

- высокого внутрибрюшного давления;

- снижения уровня гастрина – гормона желудка, обеспечивающего его моторику.

2. Повышение при беременности объема и кислотности желудочного содержимого (в норме объем желудочного сока натощак 30-50 мл, имеющего нормальную или слабокислую реакцию; между кислотностью желудочного сока и уровнем гастрина существует обратно пропорциональная зависимость).

3. Снижение при беременности тонуса пищеводного сфинктера на 50-60% (снижение барьерного давления, равного в норме примерно 35 см вод.ст.).

4. Гиперэргическое состояние при беременности, обусловливающее соответственно гиперэргический ответ организма.

Следует помнить, что регургитация в положении с опущенным голов­ным концом (позиция Тренделенбурга, применяющаяся при акушерских и гине­кологических операциях) и в положении на боку возникает в 3 раза чаще, чем при горизонтальном положении больного.

Лечение синдрома Мендельсона.

Оказание полноценней и эффективной помощи сразу после аспирации желудочного содержимого имеет решающее значение в ее исходе.

Последовательно и незамедлительно проводятся следующие терапевти­ческие мероприятия.

1. Немедленное удаление аспирированного желудочного содержимого из дыхательных путей.

2. Устранение ларинго- бронхиолоспазма.

3. Профилактика бронхиолита и пневмонита.

4. Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации.

5. Борьба с гиперэргией.

Спасительная акция аспирации проводится быстрым отсасыванием с помощью электроотсоса и ларингоскопа из ротоглотки и трахеи, а затем после интубации трахеи - отсасывание с промыванием из трахеи и бронхов. Для исключения дальнейшей регургитации и аспирации в желудок вводят зонд (желательно зонд Блекмора), раздувают манжетку интубационной трубки.

Для устранения или профилактики ларинго- или бронхиолоспазма внутривенно или интратрахеально применяются атропин, эу­филлин, димедрол, глюкокортикоиды. В трахею препараты вводят в 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Для профилактики и лечения бронхиолита и пневмонита незамедли­тельно через интубационную трубку или бронхоскоп осуществляется промыва­ние трахеобронхиального дерева изотоническим раствором хлорида натрия, антибиотиками, 2% раствором бикарбоната натрия (введением по 5 – 10 мл с последующей аспирацией). Важно по возможности быстро подавить повышенную кислотность среды в трахее и бронхах.

Для профилактики и борьбы с интерстициальным отеком и ателектазированием легких проводится ИВЛ 50-60% кислородом в режиме ПДКВ (порядка 10 см водн.ст.).

Для подавления гиперэргического состояния, профилактики и лечения бронхиолита и пневмонита назначаются интратрахеально и внутривенно большие дозы глюкокортикоидов. На операции и в первые сутки после нее применяют до 300 мг преднизолона.

Во время операции осуществляется контроль и коррекция КЩС крови, водно-солевого обмена, проводится терапия, направленная на борьбу с гиповолемией, ДВС-синдромом, на улучшение реологических свойств циркули­рующей крови. Важнейшим среди средств терапии синдрома Мендельсона явля­ется реополиглюкин, применение которого эффективно корригирует гиповоле­мию, улучшает реологические свойства крови, прерывает развитие ДВС-синдрома.

При развивающемся синдроме Мендельсона возникает типичная клиника РДСВ, лечение которого изложено в предыдущем разделе.

Профилактика синдрома Мендельсона.

Пустой желудок перед операцией - лучшая профилактика. Оптимально, если с момента последнего принятия пищи прошло 12 часов или, по крайней мере, 8 часов.

При необходимости немедленного вмешательства при полном же­лудке - опорожнение и промывание желудка через широкий зонд, ощелачивание желудочного содержимого введением через зонд 200 мл воды с 1/2 чайной ложки смеси равных количеств окиси магния, бикарбоната натрия и кар­боната магния (жженая магнезия).

Использование во время вводного наркоза приема Селлика: прижатие верхнего отдела пищевода к позвоночнику дозированным надавливанием на гортань.

Введение постоянного зонда в желудок на период операции. По мне­нию М.Сыха (1976,с.268) одно лишь зондирование желудка уменьшает опас­ность регургитации только на 50%. Эффективность зондирования повышается при создании постоянной аспирации через зонд, для чего используются небольшие разряжения в отсосе.

Наиболее эффективно введение в желудок на период операции зонда Блекмора, имеющего 2 раздуваемых воздухом баллончика, которые блокируют кардию со стороны пищевода и желудка.

Следует помнить, что угроза аспирационного синдрома (аспирацион­ного пневмонита) существует при многих патологических состояниях, осо­бенно - при проведении экстренных хирургических вмешательств. Это состо­яние "полного желудка" - стенозы привратника, перитонит, кишечная непро­ходимость, парезы желудочно-кишечного тракта и пр. Профилактика и лече­ние аспирационного синдрома в этих ситуациях та же, что и при синдроме Мендельсона.