Типи асциту за клінічним перебігом

1)      транзиторний – зникає під впливом лікування;

2)      прогресуючий – терапія неефективна або дає короткочасний ефект;

3)      дистрофічний – кінцева стадія захворювання.

Клінічні ознаки синдрому портальної гіпертензії:

-          збільшення селезінки;

-          кровотеча з вен стравоходу і шлунка;

-          кровотеча з прямокишкових вен;

-          підвищена кровоточивість з носа, ясен (геморагічний діатез);

-          розширення підшкірних вен передньої стінки живота і грудної стінки.

При гепатиті – печінка збільшена.

При цирозі – печінка збільшена або зменшена.

При синдромі Budd-Chіarі – печінка різко збільшена.

Набряк ніг: при цирозі – ознака термінальної стадії захворювання.

при синдромі Budd-Chіarі – приєднується набряк попереку і свідчить про порушення прохідності нижньої порожнистої вени.

    Гостра форма позапечінкового блоку супроводжується інтенсивним болем в епігастрії і правому підребер'ї, гіпертермією.

    При передпечінковому блоці швидко розвивається спленомегалія і асцит.

    При надпечінковій оклюзії – і гепатомегалія.

Стадії клінічного перебігу синдрому портальної гіпертензії (Паціора м.Д.):

1)       компенсована (початкова) – помірне підвищення портального тиску, компенсований внутрішньопечінковий кровообіг, спленомегалія з гіперспленізмом або без нього;

2)       субкомпенсована – високий портальний тиск, спленомегалія, варкозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею або без неї, значні порушення у порто-печінковому кровообігу;

3)       декомпенсована – спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею або без неї, асцит, виражені порушення в порто-печінковому і центральному кровообігу.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження:

Загальний аналіз крові:

(гіперспленізм):

    лейкоцити менше 4 х 10⁹/л

    тромбоцити менше 1 х 10⁸/л

Контролювати при лікуванні кровотечі: еритроцити

кольоровий показник

гемоглобін

гематокрит

ШЗЕ

Біохімічні дослідження, що віддзеркалюють функцію печінки:

-          загальний білок та його фракції;

-          білірубін та його фракції;

-          АсАТ;

-          АлАТ;

-          лужна фосфатаза;

-          лактатадегідрогеназа;

-          креатинін; 60 – 110 мкмоль_Л

-          сечовина; 2.5 - 8.3 ммоль_л

-          залишковий азот; 0.2 – 0.4 г_л

-          жовчні кислоти;  У здорової людини вміст жовчних кислот у порції А становить 17,4–52,0 ммоль/л, у порції В — 57,2–184,6 ммоль/л, у порції С — 13,0–57,2 ммоль/л. 

-          збільшення рівня хенодеоксихолевої кислоти в сироватці – при гепатиті , цирозі;

- збільшення холевої кислоти – при поза- та внутрішньопечінковій обтурації жовчних шляхів;

- зменшення протромбінового індексі на 50% і більше – при цирозі печінки;

- імунологічні проби.

Визначення печінкового кровотоку можливе шляхом внутрішньовенного введення речовин, які практично повністю виводяться печінкою. До них відносяться індоциан зелений, лідокаїн і деякі інші. Індоциан зелений вводять внутрішньовенно крапельно до 0,5 мг/кг, досягаючи стабільної концентрації його в крові. Потім визначають вміст барвника у периферичній крові і в печінкових венах, на основі чого розраховують кліренс речовини.

Спленоманометрія – використовують для визначення тиску в селезінці, що дозволяє визначити портальний тиск в цілому. Техніка. В асептичних умовах під місцевої анестезією селезінку пунктують тонкою голкою у VІІІ та ІХ міжребер'ях між середньої та задньою пахвовими лініями. Голку з'єднують з апаратом Вальдмана і вимірюють величину тиску.

Спленопортографія полягає в тому, що після спленоманометрії через голку спочатку вводять пробну дозу – 5 мл контрастної речовини, а потім автоматичним шприцом вводять 40-60 мл контрастної речовини і виконують рентгенівські знімки з інтервалом 1 сек. Після дослідження голку витягають, на місце пункції накладають асептичну наклейку. Хворий повинен протягом доби знаходитися під спостереженням чергового хірурга, який систематично контролює ЧСС та АТ.

Протипоказання до спленоманометрії та спленопортографії:

- порушення згортання крові;

- непереносимість контрастних препаратів;

- важкий загальний стан хворого, при якому протипоказане оперативне втручання на органах черевної порожнини.

Артеріографія черевного стовбура і верхньої брижової артерії дозволяє оцінювати артеріальний у печінці. При цирозі печінки останній різко знижений, судини витончені, подовжені. Одночасно посилюється кровоток у селезінці.

Венозна фаза ангіографії іноді дозволяє отримати досить добре зображення ворітної вени та її гілок. Такий метод тримав назву непрямої портографії.

Для оцінки кровотоку у варикозно розширених венах стравоходу і шлунка можна використовувати артеріографію через селезінкову артерію, в той час як для оцінки прохідності накладеного спленоренального анастомозу контрастну речовину необхідно вводити у верхню брижову артерію.

На підставі спленопортографії, целіакографії, каваграфії, трансумбілікальної портогепатографії, прямої портографії отримують інформацію про рівень портального блоку.

Ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунка візуалізує варикозно розширені вени у підслизовому шарі; рефлюкс-еззофагіт і зіяння пілоруса, закидання вмісту ДПК в шлунок.

Рентгенологічно просвіт стравоходу в ділянці варикозно розширеної вени дилятований, має нечіткі контури, множинні дефекти наповнення.

Ендоскопічна ретроградна холангіографія або черезшкірна черезпечінкова холангіографія -–необхідна при встановленні природи жовтяниці.

Радіонуклідне сканування, ультразвукова ехолокація – показані при цирозі печінки.

Реогепатографія – використовують для оцінки внутрішньопечінкового кровотоку.

Пункційна біопсія печінки – для морфологічного підтвердження діагнозу гепатиту або цирозу печінки.

Лапароскопія – діагностика цирозу печінки, спленомегалії, асциту.

Диференціальна діагностика

    Гепатита і цирозу печінки з:

1)      внутрішньопечінкової гематомою та фіброзом, що виник після травми печінки;

2)      пухлинами печінки в жовчних проток на рівні біфуркації часткових притоків;

3)      недостатністю кровообігу за правошлуночковим типом;

4)      перикардитичним псевдоцирозом.

При кровотечі з:

-          з виразковою хворобою;

-          пухлиною шлунка;

-          пухлиною ободової кишки;

-          хронічним панкреатитом;

-          пухлиною підшлункової залози;

-          гемобілією;

-          носовою кровотечею;

-          легеневою кровотечею.

При асциті з:

-          пухлинним ураженням органів черевної порожнини, малого мисника та позаочеревинного простору з дисемінацією фонового процесу по очеревині.