5. Операції, що знижують портальний тиск: порто-кавальні анастомози (прямі та селективні), спленектомія.

1. Операції, спрямовані на припинення зв'язку вен шлунка і стравоходу з венами портальної системи (операції роз'єднання):

а) операція Паціори – гастротомія з прошиванням розширених вен шлунка і стравоходу з боку слизової;

б) операція Таннера – поперечне пересічення шлунка в кардіальному відділі шлунка з наступним зшиванням стінок;

в) операція Крайля – еззофаготомія і безпосередня прошивання змінених вен стравоходу.

2. Спрямовані на створення нових шляхів відтоку крові з портальної системи:

а) судинні анастомози (порто-кавальне шунтування):

- спленоренальний анастомоз (операція Уіплля-Блекмора);

- кава-мезентеріальний анастомоз (операція Богораза);

б) органоанастомози:

- оментопексія (оментоспленопексія, оментонефропексія, оментодіафрагмопексія);

- органопексія (гепатопневмопексія, гастропексія, кологепатопексія);

- операція переміщення – переміщення в плевральну порожнину більше ¾ маси правої частки печінки;

- переміщення декапсульованої селезінки в доочеревинний простір, в плевральну порожнину;

- переміщення сальника у підшкірно-жирову клітковину, у піхву мого м'яза живота, в плевральну порожнину.

3.      Спрямовані на відведення асцитичної рідини з черевної порожнини:

а) лапароцентез;

б) операція Кальба – створення постійного дренажу черевної порожнини шляхом висічення ділянок парієтальної очеревини і черевних м'язів до підшкірної клітковини в ділянці поперекових трикутників назовні від висхідної і нисхідної товстої кишки;

в) операція Рюотта (перитонеовенозне шунтування) – велика підшкірна вена стегна виділяється на протязі 10-15 см від впадіння в стегнову, пересікається і вшивається над пупартовою зв'язкою в отвір в очеревині. Асцитична рідина відводиться безпосередньо в судинне русло.

г) торакомізація декапсульованої печінки;

д) операції, що покращують лімфовідтік з черевної порожнини:

-          формування лімфовенозних анастомозів;

-          зовнішнє дренування грудної лімфатичної протоки.

4.      Спрямовані на зменшення притоку крові в портальну систему:

а) спленектомія (основні показання: гіперспленізм, ізольований тромбоз селезінкової вени).

5.      Спрямовані на посилення регенерації печінки і покращання внутрішньопечінкового артеріального кровообігу:

а) резекція печінки (10-15% маси);

б) операція Малле-Гі – периартеріальна невректомія загальної печінкової артерії;

в) артеріо-портальні анастомози (аортопортальний, спленопортальний, спленоумбілікальний);

г) електрокоагуляція печінки.

У більшості випадків при хірургічному лікування хворих на портальну гіпертензію виконується декілька операцій різних груп.

Летальність після операції у хворих на синдром портальної гіпертензії коливається від 20 до 50%.

Операції при надпечінковому блоці портальної системи (синдром Budd-Chіarі):

- висічення заочеревинних кіст або пухлин;

- резекція печінки з видаленням кіст або пухлин;

- розсічення мембрани нижньої порожнистої вени. Якщо таке втручання неможливе – накладання судинного анастомозу для усунення гіпертензії в системі ворітної вени.

До хірургічних захворювань печінки відносять:

• травматичні ушкодження печінки;

• доброякісні і злоякісні пухлини печінки;

• абсцеси печінки;

• справжні і несправжні кісти печінки.

Всі пухлини печінки поділяють на дві групи:

• доброякісні;

• злоякісні.

Як окрему складову хірургічної тактики виділяють:

• трансплантацію і резекцію печінки.

Доброякісні пухлини

До даної групи хірургічних захворювань печінки відносять пухлини епітеліального (гепатоми, холангіогепатоми), мезенхімального (гемангіоми, лімфангіоми), сполучнотканинного (фіброми) походження та змішані пухлини (гамартроми).

Гепатоми та холангіогепатоми відносять до аденом, гамартрому розглядають як ваду розвитку печінки.

Аденома – складається з чітко диференційованих клітин паренхіми печінки (гепатома) та клітин внутрішньопечінкових жовчних ходів (холангіома). Росте повільно, у зв'язку з чим і вважається доброякісною. Однак схильна до малігнізації. Аденоми можуть бути солітарними й множинними. Клінічні прояви хвороби виникають у випадках, коли пухлина сягає великих розмірів, при кровотечі або перекруті пухлини на ніжці. Аденома печінки пальпується як щільно-еластичне або щільне утворення. За наявності ніжки пухлина має значну рухливість.

Уроджені солітарні гепатоми потенційно злоякісні.

Гемангіома – уроджене новоутворення судинного походження. Серед доброякісних пухлин частіше трапляються гемангіоми, переважно у жінок.

Розрізняють наступні форми гемангіом печінки:

• кавернозна;

• капілярна;

• скірозна.

Вони бувають поодинокими та множинними, часто поєднуються з гемангіомами інших органів.

Інші доброякісні пухлини печінки мезенхімального та змішаного походження зустрічаються зрідка.

Клініка

Пухлини невеликих розмірів мають безсимптомний перебіг і є випадковою знахідкою на операційному столі або під час секції. При великих пухлинах клінічні прояви пов'язані з механічним тиском на навколишні органи і тканини (паренхіма печінки й жовчні шляхи), а також з різними ускладненнями (розрив пухлини, тромбоз, утворення абсцесу і т. ін.).

Характерний ниючий тупий біль у ділянці печінки. У деяких хворих виникають ознаки обтураційної жовтяниці та портальної гіпертензії за рахунок стиснення магістральних внутрішньопечінкових жовчних проток та внутрішньопечінкових гілок ворітної вени. Серед інструментальних методів обстеження найбільш інформативними є комп'ютерна томографія, УЗД, лапароскопія.

Лікування

При клінічних ознаках пухлини й підтвердженні діагнозу даними об'єктивного обстеження, до яких входить рентгенографія на фоні пневмоперитонеуму, ангіографія, гепатосканування й лапароскопія. Лікування верифікованих доброякісних пухлин печінки оперативне. Проводять анатомічні або атипові резекції ураженої частини печінки. Видаляти пухлину необхідно в межах здорових тканин. При недотриманні цього правила можливі рецидиви.

Кісти печінки

Кісти печінки поділяють на паразитарні і непаразитарні, які, в свою чергу, ділять на

справжні, посттравматичні, уроджені і кісти зв'язок печінки.

Hепаразитарні кісти печінки:

• солітарна;

• полікістоз печінки.

Частіше хворіють жінки. Перебіг захворювання іноді безсимптомний і лише в термінальній фазі може спостерігатися "псевдопухлинна кахексія".

Ускладнення кіст:

• розрив кісти;

• перекручування;

• внутрішньокістозна кровотеча;

• інфікування кісти;

• асцит – як результат стиснення портальної

вени;

• жовтяниця – наслідок стиснення жовчних

проток;

• кишкова непрохідність.

Лікування – оперативне. До паліативних оперативних втручань відносять транспарієтальну пункцію, зовнішнє та внутрішнє дренування. До числа радикальних методів належать різного роду резекції печінки.

Трансплантація печінки

Проводять при печінковій недостатності різної етіології. Існує ортотопічна і гетеротопічна пересадка печінки.

Ортотопічна пересадка – печінка донора трансплантується на місце вилученої печінки реципієнта.

При гетеротопічній пересадці – печінка реципієнта залишається на місці, а печінка донора пересаджується в будь-який відділ черевної порожнини. Вперше ортотопічну трансплантацію печінки здійснив у 1963 р. Starzl. Суть методу полягає в наступному: після констатації смерті донора до нього приєднують апарат екстракорпорального кровообігу з охолоджувальною рідиною. При температурі 15°С видаляють донорську печінку шляхом перетинання, максимально віддалено від неї, всіх її зв'язок і спільної жовчної протоки. Одночасно в реципієнта мобілізують печінку і виконують зовнішнє шунтування судин У реципієнта накладають затискачі на нижню порожнисту вену вище і нижче печінки, на ворітну вену і печінкову артерію. Зовнішні шунти відкривають і печінку видаляють. Hа її місце трансплантують донорську печінку.

Гетеротопічна трансплантація печінки частіше виконується за методом Hagihara, Absolon – у верхній лівий квадрант черевної порожнини після попередньої спленектомії або за методом Ю.М. Лопухіна і Г.Е. Островерхова – в праву половину черевної порожнини під печінку реципієнта.

Резекція печінки

За принципом виконання поділяють на:

• типові варіанти;

• атипові варіанти.

Для типових варіантів характерний:

- розподіл паренхіми за анатомічними щілинами;

- попередня перев'язка судинно-секреторних елементів печінки; урахування топографо-анатомічних особливостей інтра- та екстраорганних структур печінки.

До числа атипових резекцій відносяться:

• клиноподібна;

• крайова – показана при крайовому розташуванні патологічного процесу;

• площинна – зріз пухлини параллельно паренхімі печінки або з частковим її перетинанням. Рана закривається пасмом сальника або її краї зближуються кетгутовими швами;

• поперечна резекція – виконують в латеральних відділах лівої половини печінки з попереднім накладанням гемостатичних швів.

Види типових резекцій:

• гемігепатектомія;

• лобектомія:

- лівобічна – видалення 3 та 4 сегментів. – правобічна парамедіанна лобектомія –

видалення 5 та 8 сегментів;

• сегментектомія.