- •1. Мітральні вади серця: основні симптоми та синдроми на підставі клініко-інструментальних методів обстеження
- •5.Зміст заняття:
- •2 Тон на легеневій артерії акцентований і може бути розщепленим або роздвоєним, внаслідок підвищення тиску в системі малого кола кровообігу.
- •Фонокардіограма
- •2. Аортальні вади серця: основні симптоми та синдроми на підставі клініко-інструментальних методів обстеження
- •Зміст теми заняття
- •3. Основні симптоми та синдроми при гіпертонічній хворобі та симптоматичних артеріальних гіпертензіях. Гіпертонічні кризи
- •Патогенез
- •Класифікація аг за рівнем артеріального тиску (згідно рекомендацій вооз (1999р.)
- •Класифікація гх у залежності від органних ушкодженнь
- •Загальні принципи профілактики і лікування.
- •Первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна)
- •Синдром Кушинга
- •4. Ішемічна хвороба серця: основні симптоми та синдроми при стенокардії та інфаркті міокарда
- •Основні фактори ризику іхс
- •Немодифіковані:
- •Модифіковані:
- •Потенційно або частково модифіковані:
- •Другорядні чинники ризику іхс
- •Стенокардія
- •Стабільна стенокардія напруження
- •Нестабільна стенокардія (до 28 діб від моменту розвитку).
- •I функціональний клас – напади стенокардії виникають тільки при надмірних фізичних навантаженнях, звичну для хворого фізичну роботу він виконує вільно.
- •Інфаркт міокарда
- •Етіологія та патогенез
- •Періоди перебігу інфаркту міокарда
- •Клінічні варіанти дебюту інфаркту міокарда
- •Типовий
- •Атипові
- •Морфологічні форми інфаркту міокарда
- •За розміром некрозу
- •В е л и к о в о г н и щ е в и й (за сучасною класифікацією – інфаркт міокарда з патологічним зубцем q)
- •За локалізацією
- •За перебігом
- •Фізикальні методи дослідження
- •Ознаками резорбційно-некротичного синдрому є:
- •Зміни екг при гострому інфаркті міокарда
- •Критерії ішемії міокарда
- •Критерії пошкодження
- •Критерії некрозу міокарда
- •Радіонуклідні методи
- •Рентгеноконтрасна коронарографія
- •5. Основні клінічні прояви при хронічному бронхіті та бронхіальній астмі. Хронічні обструктивні захворювання легень. Синдроми підвищеної повітряності легеневої тканини та бронхіальної обструкції.
- •Зміст заняття
- •Мукоциліарноі недостатності
- •Обструкціі бронхіального дерева
- •Інтоксикаціі
- •2. Перебіг хвороби: - латентний
- •3. Фаза процесу: - загострення
- •4. Ускладнення: - емфізема легень
- •Дифузний (хоча й нерівномірний) характер ураження бронхіального дерева
- •Прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострень і ремісій
- •Домінування серед клінічних симптомів кашлю, виділення харкотиння, задишки.
- •Класифікація бронхіальної астми
- •Інтермітивна бронхіальна астма (ступінь і).
- •Крупозну пневмонію (дольову або плевропневмонію)
- •Вогнищеву пневмонію (або бронхопневмонію)
- •Інтерстиціальну пневмонію (з втягненням у процес в першу чергу сполучної тканини стінок альвеол, перибронхіальної тканини та сполучної тканини навколо вкровоносних судин).
- •Іритативний (подразнений) гастрит.
- •Токсико-інфекційний гастрит.
- •Корозивний гастрит.
- •Патогенез хелікобактерного гастриту
- •Патогенез аутоімунного гастриту
- •Нормативні показники шлункової секреції для чоловіків (у жінок ці показники на 25-30% нижчі)
- •Гострий холецистит
- •У зоні гемороїдальних венозних сплетінь, анастомози між веною брижджі і гемороїдальними венами;
- •У зоні стравохідно-шлункових сплетінь (у верхню порожнисту вену);
- •У системі біляпупкових вен, що анастомозують з венами черевної стінки та діафрагми, які несуть кров у верхню та нижню порожнисті вени.
- •Печінкова кома
- •9. Основні симптоми та синдроми при захворюванні нирок: гострому і хронічному гломерулонефриті та пієлонефриті. Загальний аналіз сечі – інтерпретація результатів.
- •III.Хронічна форма:
- •1. Бурхливий початок, вираженість симптомів.
- •2. Моно-безсимптомний - поступовий початок, нерізко виражені клінічні симптоми.
- •810 Х креатинін крові (ммоль/л)
- •10. Основні симптоми та синдроми при анеміях. Загальноклінічний аналіз крові
- •Класифікація анемій
- •IV. Синдром ураження периферичної крові:
I функціональний клас – напади стенокардії виникають тільки при надмірних фізичних навантаженнях, звичну для хворого фізичну роботу він виконує вільно.
II функціональний клас – напади стенокардії виникають при ходінні по рівній місцевості у звичному для пацієнта темпі на відстань більше 500 м або підйомі більше, ніж на один поверх. Ймовірність нападу підвищується в перші години пробудження, в холодну погоду з вітром, при емоційному напруженні.
ІІІ функціональний клас – значне обмеження звичайного фізичного навантаження, напади виникають при ходінні по рівній місцевості на відстань від 100 до 500 м, при піднятті в межах одного поверху.
ІV функціональний клас – стенокардія виникає при незначних фізичних навантаженнях, ходінні на відстань до 100 м, напади виникають у спокої.
Тривалий час діагностика стенокардії базувалась лише на скаргах хворого на характерні больові напади. Однак, із появою інструментальних методів обстеження виявилось можливим об’єктивно підтвердити наявність ішемії міокарда.
У теперішній час для виявлення стенокардії використовуються наступні діагностичні заходи:
ЕКГ дослідження (інформативне тільки під час нападу)
Добове (холтерівське) моніторування ЕКГ.
Навантажувальні проби (велоергометрія, тредміл-тест)
Коронарографія
Радіоізотопне дослідження (частіше з 99mТс та 201Tl )
Перші інструментальні дослідження, які було запропоновано для верифікації ішемії міокарда, були засновані на методі ЕКГ. Проте слід зауважити, що зміни на ЕКГ можна зареєструвати тільки під час нападу стенокардії, в період між больовими приступами будь-які ішемічні зміни на ЕКГ можуть бути відсутні. Напад стенокардії напруги, як правило, супроводжується наступними ознаками:
– зміщенням сегменту ST вниз від ізоелектричної лінії (депресією сегменту ST) на 1 мм та більше (рис. 2 – 1). Це характерно для ішемії субендокардіальних шарів міокарда, які під час систоли зазнають найбільшої напругу та екстраваскулярного стиснення. При ішемії міокарда індекс субендокардіальний/ субепікардіальний кровоплин знижується. Отже для стенокардії напруги характерне обмеження та неадекватний розподіл кровотоку в ділянці ішемії, що досягає критичного рівня переважно у субендокардіальних шарах міокарда.
Рисунок
2.
Приклад змін на ЕКГ під час нападу
стенокардії: зміщення
сегменту ST
нижче ізолінії
поєднання
депресії сегменту ST
та інверсії зубця Т
1.є.
2.є.
В окремих випадках депресія сегменту ST може супроводжуватись появою негативного зубця Т (інверсією зубця Т, рис. 2 – 2).
Оскільки швидка реєстрація ЕКГ саме під час нападу стенокардії не завжди можлива, було запропоновано інший метод виявлення ішемії міокарда – холтерівське (добове, амбулаторне) моніторування ЕКГ, яке являє собою тривалу реєстрацію ЕКГ в умовах повсякденної активності пацієнта з подальшим аналізом отриманого запису. Під час моніторування хворий має вести щоденник, спеціально розроблений для виявлення ішемії міокарда. Співпадіння часу виникнення больового нападу за записом хворого та появи на ЕКГ характерних змін (депресії сегменту ST та/або інверсії зубця Т) підтверджує ішемічний характер болю у хворого та наявність в нього стенокардії.
У клінічних умовах ішемію міокарда можна відтворити за допомогою навантажувальних проб – дозованого фізичного навантаження на велоергометрі, тредмілі або при підйомі сходами. Якщо під час навантаження проводити реєстрацію ЕКГ, можна виявити появу ішемічних змін та встановити той рівень напруження, якій їх викликає.
„Золотим стандартом” діагностики ступеню та локалізації ураження коронарних судин вважається на сьогоднішній день ангіографія коронарних судин (або кардіографія). Нижче наведено коронарограму хворого з атеросклерозом вінцевих судин та нападами стенокардії. Чітко видно дефекти наповнення судин (позначено стрілками), діаметр та локалізацію уражених судин
Рисунок
3.
Коронарограма хворого із атеросклеротичний
ураженням вінцевих судин
Стрілками показано
дефекти наповнення в місцях
атеросклеротичних бляшок
Стенокардія напруги, що характеризується стереотипністю клінічних проявів та умов виникнення ішемічних епізодів називається с т а б і л ь н о ю. Розвиток хвороби проявляється в прогресуючому зменшенні толерантності хворого до фізичного навантаження та виникненні нападів у стані спокою.
При погіршенні коронарного кровотоку клінічна ситуація стає нестабільною: напади стенокардії приходять частіше, навіть у спокої, спонтанно, інтенсивність болю та його тривалість наростають, зменшуються толерантність до фізичного навантаження та ефективність нітрогліцерину. Такий перебіг коронарного синдрому називається н е с т а б і л ь н о ю с т е н о к а р д і є ю і являє собою стан з високим ризиком розвитку інфаркту міокарда чи раптової коронарної смерті. Існують наступні клінічні варіанти нестабільної стенокардії.
С т е н о к а р д і я, щ о в и н и к л а в п е р ш е, діагностується при появі перших симптомів стенокардії протягом останнього місяця. Еволюція цієї форми стенокардії може розглядатися у двох напрямках: як “передінфарктний” стан з прогресуючим перебігом і високим ризиком розвитку раптової коронарної смерті та інфаркту міокарда або стабілізація перебігу хвороби чи навіть зникнення симптомів.
П р о г р е с у ю ч а с т е н о к а р д і я діагностується при зміні звичайного стереотипу болю, збільшенні його інтенсивності та тривалості у відповідь на менші фізичні зусилля, а також зменшенні ефекту від прийому нітрогліцерину протягом останнього місяця. Цей стан також визначається як “передінфарктний”.
С т е н о к а р д і я з д о к у м е н т о в а н и м с п а з м о м або варіантна ангіна описана вперше М.Принцметалом із співавторами (1959) і характеризується нападами інтенсивного болю в стані спокою що супроводжуються підвищенням сегменту ST на ЕКГ. Найбільш важливою особливістю цієї форми стенокардії є те, що вона виникає в умовах, коли немає підстав для збільшення метаболічних потреб міокарда, чим відрізняється від стенокардії напруги. Напади тривають до 30 хвилин, нерідко виникають в передранкові часи, звичайно в один і той же час, тобто мають циклічний характер.
При проведенні коронарографічних досліджень показано, що в основі частини цих нападів лежить минучий динамічний сегментарний стеноз, як правило, проксимального відділу коронарної судини, обумовлений спазмом або, що імовірніше всього, зворотною агрегацією тромбоцитів.
Діагностика стенокардії повністю відповідає тактиці при коронарному синдромі.