Характеристика тяжести обострения ба
Лечение обострения в амбулаторных условиях
При обострениях средней тяжести бронхолитическую терапию рекомендуется проводить 2-агонистами быстрого действия (2-4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа). Предпочтительнее ингаляции бронхолитиков проводить через спейсер. По истечении первого часа требуемая доза 2-агониста будет зависеть от тяжести обострения. Легкие обострения купируются обычно 2-4 ингаляциями каждые 3-4 часа, обострения средней тяжести потребуют 6-10 вдохов каждые 1-2 часа; при более тяжелых обострениях может потребоваться до 10 ингаляций каждый час или введение бронхолитика через небулайзер (если таковой имеется) с интервалами около часа (например, сальбутамол 5,0 мг развести в изотоническом растворе хлорида натрия до 2-3 мл и ингалировать через небулайзер). У детей общая максимальная доза сальбутамола не должна превышать 5,0 мг, поэтому ингалируемая через небулайзер доза препарата должна составлять 0,15 мг/кг массы тела, растворенных в 2-3 мл изотонического раствора. Если применение ингаляционных 2-агонистов короткого действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к более чем 80% должных или наилучших индивидуальных величин) и это улучшение длится не менее 3-4 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.
Более эффективным, на амбулаторном этапе, считается назначение системных глюкокортикоидов внутрь: взрослым 60 мг преднизолона в сутки, коротким курсом, с постепенным снижением дозы; детям до 2 мг/кг преднизолона также с быстрым снижением дозы и присоединением к лечению ингаляционных глюкокортикоидов. Применение пероральных глюкокортикоидов можно рекомендовать в том случае, если ответ на монотерапию 2-агонистами короткого действия не наступает быстро или через 1 час желаемый результат не достигается (по показателю ПСВ).
Лечение обострения в стационаре
Показаниями к госпитализации больного с обострением БА в стационар служат:
высокий риск летального исхода от БА;
тяжесть обострения (по симптомам и показателям функции внешнего дыхания – после применения 2-агониста ПСВ остается менее 60% от должной или лучшей индивидуальной величины;
отсутствие быстрой и сохраняющейся не менее 3 часов явной реакции на бронхолитик;
отсутствие улучшения в пределах 2-6 часов после начала лечения глюкокортикоидами;
дальнейшее ухудшение состояния.
При поступлении больного в стационар необходимо произвести оценку его состояния, для чего необходимо уточнить анамнез обострения и собрать данные обо всех лекарственных препаратах, которые принимались за последние 24 часа. При физикальном обследовании обращается внимание на возможность пациента вести разговор, частоту дыхания и пульса (тахикардию и, особенно, брадикардию), наличие парадоксального пульса, участие вспомогательных мышц в дыхании, выслушивание рассеянных сухих свистящих хрипов. Важными дополнительными критериями оценки тяжести пациента являются показатели функции внешнего дыхания (ПСВ или ОВФ1) и показатели насыщения кислородом артериальной крови – сатурации (Sat O2) определяемой с помощью пульсоксиметрии. Снижение (Sat O2) ниже 92% у взрослых и 95% у детей свидетельствуют о тяжелом обострении БА. По-возможности проводится определение газового состава крови, поскольку снижение парциального напряжения кислорода (РаО2) менее 60 мм рт.ст. (8 кПа) и нормальное или повышенное парциальное напряжение углекислого (Ра СО2), особенно, более 45 мм рт.ст. (6 кПА) указывают на возможное развитие или наличие дыхательной недостаточности.
Обычно для максимально быстрого купирования обострения назначают следующие виды лечения:
ингаляции кислорода через маску, носовые канюли или, в редких случаях у маленьких детей, через шлем с целью поддержания насыщения артериальной крови кислородом > 90% у взрослых и 95% - у детей;
ингаляции 2-агониста быстрого действия через небулайзер, одна доза каждые 20 минут в течение 1 часа; при необходимости можно применить комбинацию 2-агониста с ипратропия бромидом (беродуалом) через небулайзер (усиливается бронхорасширяющий эффект без увеличения побочных эффектов 2- адреностимуляторов);
добавляется прием преднизолона внутрь (40-60 мг в сутки) или внутривенное капельное введение гидрокортизона по 200-250 мг каждые 6 часов или дексаметазона по 8-12 мг 2 раза в сутки; при достижении клинического эффекта доза препарата снижается ежедневно на ¼ начальной суточной дозы, при этом обязательно продолжается лечение ингаляционными глюкокортикоидами.
Схема лечения больных с обострением БА в отделении неотложной терапии
Если состояние больного не улучшается, следует продолжать ингаляции бронходилятаторов через небулайзер каждые 20 минут, а кроме того:
можно ввести аминофиллин (эуфиллин) внутривенно, причем, если больной не принимает препараты теофиллина, необходимо вводить насыщающую дозу 7 мг/кг (общая максимальная доза не должна превышать 250 мг в течение 20 минут, а затем препарат вводят в поддерживающей дозе 0,5-1 мг/кг/час под контролем концентрации теофиллина в крови). Если больной принимает препараты теофиллина, «в насыщении» нет необходимости, вводят только поддерживающую дозу препарата.
продолжать внутривенное введение системных глюкокортикоидов;
необходимо контролировать концентрацию электролитов и глюкозы в крови;
поскольку у пациентов возможно усиление секреции антидиуретического гормона не следует вводить большие объемы жидкости;