25

Наследственные пузырные дерматозы Хроническая доброкачественная (семейная) пузырчатка

(Gougerot,1933, Hailey-Hailey,1939)

Хроническая доброкачественная (семейная) пузырчатка (ХДП) — это редкое доброкачественное пузырное заболевание взрослых, относящееся к акантолитическим дерматозам, протекает хронически рецидивирующе с преимущественным поражением крупных складок и наследуется аутосомно-доминантно.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что заболевание наследуется аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью и экспрессивностью патологического гена. Генетический дефект определяет врожденную недостаточность клеточных мембран и дефект в тонофиламентно-десмосомных комплексах, что приводит к нарушению сцепления шиповатых клеток эпидермиса и развитию акантолиза. Следует отметить, что при ХДП акантолиз неравномерный и своеобразный. Он не является следствием аутоагрессии против десмосомальных комплексов, как при истинной пузырчатке. Большие различия в клинических проявлениях, течении, гистологических и иммунологических исследованиях показали, что ХДП не имеет отношения к истинной пузырчатке. Более того, наличие дискератоза в клетках шиповатого слоя, не характерного для истинной пузырчатки, напоминает патоморфологические изменения при фолликулярном дискератозе Дарье. Следует также отметить, что акантолиз при ХДП, обусловленный генетическим дефектом десмосом, возникает при воздействии на кожу бактерий, дрожжей, трения, мацерации, УФ-облучения.

Клиника. Поражается преимущественно кожа задней поверхности шеи и крупных складок. Вначале появляется небольшой вялый пузырь или группа пузырей на неизмененной или слегка гиперемированной коже. Они склонны к слиянию и быстро вскрываются, поэтому чаще всего не обнаруживаются. На их месте образуются круглые или овальные эрозии, резко отграниченные от здоровой кожи, которые быстро покрываются серозно-гнойными корками (вне складок!). При росте очагов по их краям обнаруживают венчик гиперемии с фликтенами. Рядом с очагами поражения часто можно получить положительный симптом Никольского. Увеличиваясь по периферии, очаги могут иногда принимать кольцевидную или серповидную форму, достигать 5 – 8 см и более в диаметре и внешне весьма напоминают очаги микробной экземы или импетиго. При их регрессе на месте поражений остается пигментация. В крупных складках очаги также четко ограничены, застойно-красного цвета, мокнут, иногда с

фибринозным налетом, несколько инфильтрированы. На их поверхности видны многочисленные извилистые щелевидные эрозии, вид которых напоминает извилины мозга, между ними имеются низкие гребешки вегетаций. Эти клинические особенности являются патогномоничными клиническими признаками ХДП.

Высыпания сопровождаются выраженным зудом. Слизистые оболочки рта и гениталий не поражаются.

Общее состояние больных остается хорошим, прогноз — доброкачественный, несмотря на хроническое (десятки лет!), упорное течение заболевания. Обострения обычно возникают на старых очагах в весенне-летний период, что связано с усиленным потоотделением и выраженным раздражением кожных складок. Ремиссии бывают разной продолжительности и чаще наступают зимой.

Диагностика.

Цитодиагностика. В мазках-отпечатках с поверхности свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки. Однако они отличаются от таковых при истинной пузырчатке. Их меньше, все они одинаковой величины с остальными клетками шиповатого слоя, нет «переходных форм», в клетках отсутствуют также выраженные дегенеративные изменения, характерные для истинной пузырчатки (клетки беднее РНК, не содержат гликогена и др.).

Гистологические изменения. На фоне небольшого акантоза обнаруживают акантолиз с образованием над базальным слоем щелей, лакун и пузырей. Причем выраженный неравномерно, своеобразный акантолиз приводит к разрывам в эпидермисе, что напоминает картину «полуразрушенной кирпичной стены». Некоторые акантолитические клетки находятся в состоянии ороговения, они сморщены, приобрели вид зерен. Дерма умеренно инфильтрирована, ее сосочки удлинены, гипертрофированы и внедряются в дно пузыря в виде пальцевидных выростов.

Иммунологические исследования. Прямая и непрямая ИФ не выявляют аутоантител к белкам десмосом.

Дифференциальный диагноз. ХДП следует дифференцировать от вульгарной пузырчатки, кандидоза крупных складок, микробной экземы, импетиго, буллезной формы болезни Дарье, герпетиформного дерматоза Дюринга.

Лечение. Все известные методы лечения дают лишь временный эффект. Часто удается ограничиться наружным применением противомикробной терапии (1 % анилиновые красители в форме водных и спиртовых растворов, эмульсионные кремы с антибиотиками, антисептические присыпки) в сочетании с глюкокортикостероидами в форме аэрозоля и крема.

Рационально назначение антибиотиков парентерально в течение 10 – 12 дней. Ряд авторов обращают внимание на положительный эффект ароматических ретиноидов (тигазон, неотигазон) и сульфонов. В особо упорных случаях и при значительном распространении высыпаний назначают 2 – 3-недельный курс терапии глюкокортикостероидными гормонами в максимальной суточной дозе 30 – 40 мг преднизолона или в эквивалентной дозе другого ГК. Эту терапию обычно сочетают с антибиотиком. Дозу ГК медленно снижают до полной отмены. Ни один из известных методов терапии не предупреждает рецидивов заболевания.