Уменьшение воздействия факторов риска
В случае ХОБЛ факторами риска являются табачный дым, профессиональные воздействия, а также поллютанты и ирританты внутри жилищ и в атмосфере. Поскольку курение сигарет повсеместно является самым распространенным фактором риска при ХОБЛ, необходимо внедрение программ по предупреждению табакокурения, причем программы отказа от курения должны быть легкодоступны и должны предлагаться для всех курильщиков. Для предупреждения начала и прогрессирования ХОБЛ также является важным снижение общего воздействия профессиональной пыли, паров и газов, а также поллютантов внутри помещений и в атмосфере.
Лечение хобл стабильного течения
Несмотря на то, что важнейшей задачей является профилактика заболевания, как только диагноз ХОБЛ установлен, целями эффективного лечения должны быть:
Облегчение симптомов;
Предупреждение толерантности к физической нагрузке;
Улучшение общего состояния здоровья;
Предупреждение и лечение осложнений;
Предупреждение и лечение обострений;
Снижение уровня смертности.
Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения должны быть усиление терапии в зависимости от тяжести течения заболевания и клинического статуса пациента. Лечение должно базироваться на индивидуальной оценке степени тяжести и терапевтического ответа на проводимое лечение (табл. ) и факторов влияющих на тяжесть ХОБЛ.
Факторы, влияющие на тяжесть ХОБЛ: тяжесть симптомов, тяжесть ограничения скорости воздушного потока, частота и тяжесть обострений, наличие одного или более осложнений, наличие дыхательной недостаточности, наличие сопутствующих заболеваний, общее состояние здоровья, количество лекарств, необходимых для лечения заболевания.
Обучение: Обучение само по себе не улучшает переносимость физических нагрузок или функцию легких, но может играть важную роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью и состояния здоровья. Обучение больных включает различные программы обучения:
Отказ от курения;
Базовая информация о ХОБЛ и патофизиологии болезни;
Общие подходы к терапии и специфические вопросы лечения;
Навыки по самоведению;
Приемы для минимизации одышки;
Совет как получить помощь;
Самоведение и принятие решений во время обострений;
Предварительные распоряжения и вопросы, связанные с окончанием жизненного пути.
Фармакологическое лечение: Фармакологическая терапия применяется для предупреждения и контролирования симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и улучшения переносимости физической нагрузки. Классы препаратов, обычно применяющихся при лечении ХОБЛ, представлены в таблице. Выбор зависит от наличия медикаментов и ответа больного на лечение.
Таблица 5-3-4
Бронхолитики: Лекарства, которые повышают ОФВ1 или изменяют другие спирометрические показатели обычно за счет расширения бронхов, обозначаются как бронхолитики, поскольку улучшение скорости воздушного потока на выдохе связано с расширением дыхательных путей. Играют центральную роль в симптоматическом лечении. Они могут назначаться по потребности или на регулярной основе. Побочные эффекты бронхолитической терапии предсказуемы и дозозависимые. Токсичность также является дозозависимой. Все категории бронхолитиков увеличивают физические возможности больных ХОБЛ, при этом не наблюдается существенного изменения ОФВ1.
Регулярное использование длительнодействующих β2-агонистов либо короткодействующих или длительно действующих холинолитических препаратов улучшает состояние здоровья.
β2- агонисты: расслабляют гладкую мускулатуру путем стимуляции β2- адренергических рецепторов, которые повышают уровень ц-АМФ и вызывают функциональный антигонизм к бронхоконстрикции. Ингаляционные обладают относительно быстрым началом действия, бронхолитический эффект длится 4-6 часов. Длительнодействующие действуют в течение 12 часов. Основными побочными эффектами являются: синусовая тахикардия, нарушения сердечного ритма, у пожилых может отмечаться тремор.
Применение бронхолитиков при стабильной ХОБЛ |
|
Антихолинергические препараты: Наиболее важным эффектом является блокада действия ацетилхолина на уровне М3-рецпторов. Короткодействующие оказывают также влияние на М2 рецепторы, а длительно действующие на М1-рецпторы. Длительность действия короткодействующих холинолитиков дольше (до 8 часов) чем у короткодействующих β2 агонистов. Тиотропий имеет продолжительность терапевтического эффекта более 24 часов. Основным побочным эффектом является сухость во рту, применение растворов для небулайзерной терапии может вызвать острый приступ глаукомы.
Метилксантины: Сохраняются разногласия относительно точного действия дериватов ксантина. Данных о длительности препаратов недостаточно. Токсичность зависит от дозы, так как их терапевтическое окно небольшое, и наибольший эффект достигается тогда когда даются дозы близкие к токсичным. Наиболее частые побочные эффекты: головная боль, бессонница, тошнота, чувство жжения в сердце, желудочковые нарушения ритма и эпилептические припадки. Теофилин - наиболее применяемый метилксантин метаболизируется оксидазами, функционально соединенными с цитохромом Р450. на его метаболизм оказывают влияние различные препараты.
Лекарства и состояния, влияющие на метаболизм теофиллина при ХОБЛ |
|
Увеличивает |
Уменьшает |
|
|
Комбинированная бронхолитическая терапия: Комбинация бронхолитиков с различнми механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с равными или меньшими побочными эффектами.
Глюкокортикостероиды: Эффект от ГКС при ХОБЛ менее заметен, чем при БА и их роль ограничена специфическими показаниями.
Короткий курс таблитированных ГКС
Рекомендуется 2 недельный курс таблитированных ГКС для определения группы пациентов, чувствительных к длительному лечению таблитированными или ингаляционными ГКС. Не доказана целесообразность применения курса таблитированных ГКС у больных со среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, а также при плохом ответе на бронхолитики.
Длительное лечение таблитированными ГКС
Основываясь на недостаточности доказательств об эффективности и массе сведений о побочных эффектах, нельзя рекомендовать длительное назначение таблитированных ГКС больным ХОБЛ.
Ингаляционные ГКС.
Плановые ингаляционные ГКС не изменяют долговременное падение ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Длительная терапия показана больным с клинически значимыми симптомами при ОФВ1 < 50% и повторяющимися обострениями (3 за последние 3 года). ИГКС в сочетании с β2- агонистами длительного действия были более эффективны, чем каждый компонент в отдельности.
Фармакологическое лечение в зависимости от степени тяжести
На рисунке представлена схема рекомендуемого лечения на каждой стадии ХОБЛ.
Лечение на каждой стадии ХОБЛ
Другое фармакологическое лечение
Вакцины: Вакцинация противогриппозными вакцинами проводится пациентам с ХОБЛ ежегодно, а пневмококковой полисахаридной вакциной начиная с 65 летнего возраста.
α1- антитрипсинзамещающая терапия: Не показано пациентам, у которых ХОБЛ не связан с дефицитом α1 антитрипсина.
Антибиотики: Нет доказательств полезности применения антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций.
Муколитические средства:Широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано.
Антиоксиданты: Не показаны больным ХОБЛ получающим ИГКС.
Иммунорегуляторы: Показано, что применение их у больных ХОБл снижает тяжесть и частоту обострений.
Противокашлевые препараты:Постоянное применение не рекомендуется при стабильной ХОБЛ.
Вазодилататоры: Противопоказаны при стабильной фазе ХОБЛ.
Наркотики: Являются эффективными для борьбы с одышкой у пациентов с тяжелой ХОБЛ.