Нефармакологическое лечение

Легочная реабилитация имеет главной целью уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни. Используются физические тренировки, консультации по питанию и обучение.

Кислородотерапия - один из важнейших нефармакологических методов при IV стадии ХОБЛ. Основная цель подъем уровня кислорода до 60 мм рт.ст. или достижения SaO2 до 90%, чтобы обеспечить защиту жизненно важных органов путем доставки адекватного количества кислорода. Показана пациентам :

• при РаО2 ≤ 55 мм рт.ст. или SaO2 ≤ 88% в сочетании с гиперкапнией или без нее

• 55 мм рт.ст ≤ РаО2 ≤ 60 мм рт.ст или SaO2 ≤ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, говорящих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит более 55 %).

Длительная кислородотерапия проводится с использованием стационарного или переносного концентратора кислорода.

Вентиляционная поддержка -Неинвазивная вентиляция в настоящее время широко используется для лечения обострения ХОБЛ.

Хирургическое лечение

Буллэктомия показана при буллезной эмфиземе, при кровохарканье.

Уменьшение объема легкого для уменьшения гиперинфляции легких носит паллиативный характер.

Трансплантация легких

Критериями для транплантации легких являются ОФВ1 < 35%, РаО2 < 55 мм рт.ст., РаСО2 > 50 мм рт.ст. и вторичная легочная гипертензия.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ

Для ХОБЛ характерны частые обострения, которые определяются как события в течение заболевания, характеризующиеся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ. Обострения ухудшают качество жизни и прогноз больных ХОБЛ.

Усиление одышки – основной симптом обострения –часто сопровождается наличием хрипов и стеснения в грудной клетке, усилением кашля и отхождения мокроты, изменением ее цвета и/или вязкости, а также повышением температуры. Могут появляться тахикардия, тахипноэ, недомогание, бессонница, слабость, депрессия и спутанное сознание.

Для оценки степени тяжести обострений используется набор признаков (см. таблицу)

Оценка обострений ХОБЛ: анамнез и признаки тяжести
Анамнестические особенности	Признаки тяжести обострений
Ухудшение ОФВ1 Длительность ухудшения симптомов или появление новых симптомов Количество предыдущих эпизодов обострения/госпитализации Сопутствующие заболевания Текущий режим лечения	Использование вспомогательных дыхательных мышц Парадоксальные движения грудной клетки Усугубление или появление центрального ацидоза Развитие периферических отеков Гемодинамическая нестабильность Признаки правожелудочковой недостаточности Снижение возбудимости

Кроме того, для решения вопроса о тактике лечения необходимо выполнить ряд тесто: пульсоксиметрия и газы артериальной крови (оценка дыхательной недостаточности, показаний для искусственной вентиляции легких), рентгенографию грудной клетки и ЭКГ (исключение альтернативных заболеваний со схожей симптоматикой – ТЭЛА), лабораторные тесты: гематокрит, анемия, нарушение кислотно-основного состояния, нарушение электролитного баланса, плохая регулировка уровня глюкозы и т.д.

В плане дифференциального диагноза необходимо исключить:

• Пневмонию

• Застойную сердечную недостаточность

• Пневмоторакс

• Выпот в плевральную полость

• ТЭЛА

• Сердечные аритмии

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Может быть использовано как альтернатива у больных ХОБЛ без дыхательной недостаточности, сопровождающейся ацидозом.

Алгоритм лечения обострения ХОБЛ в домашних условиях.

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Риск смерти при обострении ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличия значимых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционного пособия. Попытки лечения тяжелое ХОБЛ полностью в амбулаторных условиях не слишком успешны. В таблице представлены критерии для обследования и лечения в стационаре.

Показания к госпитализации для обследования или лечения обострений ХОБЛ

• Значительнее увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое

• Тяжелые формы ХОБЛ

• Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков)

• Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами

• Серьезные сопутствующие заболевания

• Частые обострения

• Впервые проявившиеся аритмии

• Диагностическая неопределенность

• Пожилой возраст

• Недостаточная помощь дома

Некоторые пациенты требуют немедленного помещения в отделение интенсивной терапии в связи с развитием жизнеугрожающих состояний.

Показания для направления в блок интенсивной терапии пациентов с обострениями ХОБЛ

• Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию

• Изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома)

• Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа или 40 мм. Рт. Ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2> 8кПа или 60 мм рт.ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

• Необходимость в искусственной вентиляции легких

• Гемодинамическая нестабильность-потребность в вазопрессорах

В тех случаях, когда нет показаний для пребывания в ОИТ, больные получают терапию на отделении.

Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений ХОБЛ в отделении скорой помощи или больнице

• Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки

• Назначить управляемую кислородотерапию и повторить измерения газов артериальной крови через 30-60 минут (цель: достижение РаО2 более 60 мм рт.ст и SaO2 более 90%)

• Бронхолитики: предпочтительно короткодействующие

• Увеличьте дозы и/или частоту приема

• Комбинируйте β2-агонисты и антихолинергические препараты

• Используйте спейсоры и компрессорные небулайзерые

• Рассмотрите возможность внутривенного введения аминофиллина, если необходимо

• Добавьте пероральные или внутривенные ГКС (эффективно и безопасно применение доз преднизолона пероральноот 30 до 40 мг в день в течение 7-10 дней).

• При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков. Они показаны : - пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим три главные симптома – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты; -пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим два главных симптома обострения, если один из них –усиление гнойного характера мокроты; - пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких). С учетом наиболее значимых возбудителей обострения

• Рассмотрите возможность искусственной вентиляции легких (см табл)

• В течение всего периода терапии:

• Мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ

• Рассматривайте возможность подкожного введения гепарина

• Выявляйте и лечите сочетанные заболевания

• Тщательно мониторируйте состояние пациента

Исследования показали, что степень тяжести ХОБЛ во многом определяется типом микроорганизма.

Стратификация по группам пациентов с обострением ХОБЛ, нуждающихся в лечении антибиотиками, и потенциальные возбудители в каждой группе.
Группа	Определение *	Возбудители
Группа А	Легкое обострение: нет факторов риска неблагоприятного исхода	H. influensae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumonia Вирусы
Группа Б	Умеренное обострение с факторами риска неблагоприятного исхода	Группа А + наличие резистентных микроорганизмов (вырабатывающих β -лактамазу, резистентных к пенициллину S.pneumonia), энтеробактерии (K.pneu-monia, E.coli, Proteus, Enterobacter)
Группа В	Тяжелое обострение с факторами риска инфекции P. aeroginosa	Группа Б + P. aeroginosa

* факторы риска неблагоприятного исхода: наличие сопутствующих заболеваний , тяжелая форма ХОБЛ, частые обострения (более 3 в году), применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца.

С учетом тяжести обострения и типа возбудителя в таблице представлены наиболее целесообразные препараты.

Лечение антибиотиками при обострениях ХОБЛ
Группа	Пероральная терапия (эмпирическая)	Альтернативная пероральная терапия (эмпирическая)	Внутривенная терапия (эмпирическая)
Группа А	Пациентам с единственным главным симптомом не назначают антибиотиков. При показаниях: Β- лактам (пенициллин, ампициллин/амоксициллин) Тетрациклин Триметоприм/сульфаметоксазол	β лактам /ингибитор βлактамаз (ко-амоксиклав) Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) Цефалоспорины 2 и 3 поколений Кетолиды (телитромицин)
Группа Б	Βлактам /ингибитор β-лактамаз (ко-амоксиклав)	Фторхинолоны (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)	Βлактам /ингибитор βлактамаз (ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам) Цефалоспорины 2 и 3 поколений Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Группа В	Пациентам с риском инфекций Pseudomonas: Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин- высокие дозы)		Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин- высокие дозы) или Β лактам с активностью против P. Aeroginosa.

Вентиляционные пособия: Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ является снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Используются два варианта: неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких.

Неинвазивная вентиляция легких: Несмотря на то, что в большинстве исследований показана высокая эффективность НИВ при острой дыхательной недостаточности она может применяется не у всех больных.

Показания и относительные противопоказания для НИВ

Критерии включения

• Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных мышц и парадоксальным движением живота

• Ацидоз от умеренного до тяжелого (pH ≤ 7,35) и /или гиперкапния (PaCO2 > 6 кПа, или 45 мм рт. Ст.)

• Частота дыхательных движений > 25 в минуту

Критерии исключения (может присутствовать любой из них)

• Остановка дыхания

• Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда)

• Изменение ментального статуса, неспособность пациента к сртрудничеству с медицинским персоналом

• Высокий риск аспирации

• Вязкий или обильный бронхиальный секрет

• Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция

• Черепно-лицевая травма

• Некоррегируемая назофарингеальная патология

• Ожоги

• Чрезмерное ожирение

Искусственная вентиляция легких: Во время обострения ХОБЛ патологические процессы в легких, включая бронхоспазм, воспаление в дыхательных путях, повышенную секрецию слизи и потерю эластической тяги, мешают достижению пассивной остаточной емкости легких в конце выдоха, увеличивая динамическую гиперинфляцию и работу дыхательных мышц. В этих случаях используется ИВЛ.

Показания к искусственной вентиляции легких: непереносимость НИВ или неудача НИВ, тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота, частота дыхательных движений более 35 в минуту, жизнеугрожающая гипоксемия, тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и/или гиперкапния (PaCO2> 8 кПа, или 60 мм рт.ст.), остановка дыхания, сонливость, нарушенный ментальный статус, сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок), другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).

Факторы, определяющие решение начать ИВЛ

• Цивилизованное отношение к хронической инвалидизации

• Ожидание позитивных результатов терапии

• Финансовые возможности (особенно финансирование ОИТ)

• Ощущение возможности выздоровления

• Традиционная местная медицинская практика

• Желание пациента, если оно было высказано

Прекращение искусственной вентиляции (отлучение от аппарата) может быть особенно трудной и опасной задачей у больных ХОБЛ.