5. Добровольное медицинское страхование (дмс)

• Страховой случай в ДМС – обращение застрахованного лица в медицинское учреждение в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления.

• Страховщик возмещает расходы застрахованного только на медицинские услуги, включенные в программу ДМС. В программе ДМС содержится описание объема и порядка оказания медицинских услуг.

Принципы построения групповых схем ДМС

• Должностная иерархия. Цель – снижение текучести кадров.

• Ранжирование полисов по внутренним статусам должностей. Стимулирует усилия сотрудников по продвижению по службе.

• Унификация медицинских программ для всех категорий сотрудников. Расширение программы – на условиях софинансирования или в качестве поощрения за заслуги.

• Успехи в работе. Схема стимулирует эффективность работы в занимаемой должности.

Сотрудники могут быть сгруппированы в несколько классов.

Классификация может осуществляться на основании таких параметров, как:

• условия занятости (основное место работы или совместитель),

• размер зарплаты,

• занимаемая должность,

• стаж работы в данной организации.

В качестве значимого влияющего фактора выступает кадровая политика руководства организации.

Выстроенные в соответствии с должностной и профессиональной иерархией полисы ДМС мотивируют работников не только на удержание в организации, но и на целеустремленное продвижение по службе, повышение эффективности работы.

Ценовые факторы:

1. Отрасль, к которой относится деятельность организации – страхователя (для некоторых видов деятельности характерен повышенный уровень заболеваемости);

2. Возрастной состав группы (заболеваемость увеличивается с возрастом);

3. Распределение участников группы по полу (для женщин характерен более высокий уровень заболеваемости, чем для мужчин того же возраста).

4. Уровень выплат в данной группе за предыдущий период ;

5. Административные расходы страховщика по сопровождению договора с данной организацией;

6. Изменение состава и количества членов застрахованной группы в течение страхового года может повлечь за собой пересмотр премии в течение страхового года.

Критерии групп в целях контроля антиселекции

• Страхование должно быть случайным для группы. Члены группы должны быть объединены вместе для целей иных, чем получение страхования (например, работодатель нанимает сотрудников, необходимых для работы его предприятия, а не для страхования).

• Текучесть состава группы. Для группы должна быть характерна изменчивость состава: в нее должны периодически входить более молодые люди и выходить люди пенсионного возраста с плохим здоровьем. Предполагается, что все участники группы являются активно работающими лицами, которые в среднем здоровы.

• Автоматическое назначение страхового покрытия. Групповой андеррайтинг обычно требует, чтобы размер страхового обеспечения устанавливался автоматически и не подлежал контролю со стороны работодателя или работников. Если бы предоставлялось право выбора покрытия, то возникла бы антиселекция, так как лица с плохим состоянием здоровья будут заинтересованы в более полном покрытии, а лица с хорошим здоровьем выберут минимальное покрытие.

• Минимальное количество участников группы. Еще одним способом контроля антиселекции является требование страховщика, чтобы все участники группы были охвачены страхованием. При предоставлении покрытия для максимальной доли участников конкретной группы страховщик сам себя защитит от нестандартных рисков.

Причины прекращения действия страхового покрытия для участника группы:

1. Прекращение действия всего группового полиса со стороны страхователя (например, страхователь решил сменить страховщика на предложившего более низкую премию);

2. Прекращение действия всего группового полиса со стороны страховщика при неуплате страховой премии страхователем;

3. Прекращение действия всего группового полиса со стороны страховщика, если группа перестает соответствовать его требованиям по составу и численности;

4. Прекращение действия покрытия для конкретного участника группового полиса (например, по причине увольнения из организации или прекращения уплаты своей доли страховой премии).

Программы ДМС

• Амбулаторная медицинская помощь;

• Стационарная медицинская помощь;

• Стоматологическая помощь;

• Комплексная медицинская помощь;

• Хирургическая медицинская помощь;

• Услуги скорой помощи;

• Медицинская помощь на дому;

• Лекарственное обеспечение;

• Реабилитация и восстановительное лечение;

• Специализированные страховые программы, предусматривающие лечение тяжелых заболеваний;

• Медицинская помощь за границей;

• Дополнительные сервисные услуги, связанные с оказанием медицинской помощи и предоставляемые сервисной медицинской компанией.

Исключения из покрытия:

• Причинение вреда самому себе; Противоправные действия;

• Участие в беспорядках или военных действиях;

• Онкологические заболевания; Врожденные аномалии ;

• Сахарный диабет I и II типов и его осложнения;

• Вирусные гепатиты и их осложнения; Психические заболевания, алкоголизм, наркомания;

• Профессиональные заболевания;

• Любые оздоровительные, профилактические и косметологические мероприятия;

• Кардиохирургия; Трансплантации органов и тканей;

• Все косметические процедуры, пластическая хирургия;

• Лечение любых заболеваний, связанных с ВИЧ.