Расстройства воли.

Воля — это сознательное, целенаправленное управление человеком своей деятельности.

Волевое действие в своих первоначальных истоках связано с потребностями. Волевое действие человека всегда опосредовано работой его сознания.

Волевое действие осуществляется в две фазы, непосредствен­но связанные между собой: 1) развитие сознательного намерения действовать и принятие решения; 2) выполнение принятого решения.

Для осуществления волевого действия необходима сохранность психических функций. При распаде речи, мышления волевое действие становится невозможным, что называется абулией. Патология может касать­ся любого звена волевого процесса: сферы влечений и желаний, мотивации, движений и целостного пове­дения. К волевым нарушениям относят также расстройства внимания. В клинической практике выде­ляют: 1) расстройства внимания, 2) патологию влечений, 2) двигательные расстройства.

1) Расстройства внимания являются одним из наи­более частых симптомов при психических заболеваниях. Истощаемость внимания — характерна для астенических состояний. Больной в процес­се беседы или при выполнении умственных операций быстро устает, теряет нить разговора, качество отве­тов ухудшается, продуктивность умственной деятельности падает. Отвлекаемость внимания свойственна ма­ниакальным больным. Внимание больного непрерыв­но переключается с одного на другое, фиксируя малей­шие детали происходящего, но более или менее длитель­ное сосредоточение внимания на объекте, усидчивость оказываются невозможными.

Патологическая прикованность внимания к определенному кругу представлений наблю­дается у депрессивных больных. Больной не в состоянии отвлечься от тягостных переживаний, не может читать, смотреть телевизионные передачи, в мыслях все время возвращается к одной и той же теме — о безысходности своего положения.

2) Расстройства влечений могут быть количествен­ными и качественными. Количественные расстройства выражаются в их усилении или ослаблении, качест­венные — в извращении.

Усиление всех влечений и желаний, расторможе­ние их (гипербулия) свойственны маниакальным и гипоманиакальным состояниям: больные прожорливы (нервная булимия), сексуальны, циничны, женщины кокетливы. Все боль­ным интересно, они охотно берутся за любое дело, нередко начинают несколько дел сразу, но из-за отвлекаемости внимания никогда не доводят их до конца, легко заводят знакомства, бывают расточительны, допускают случайные половые связи.

Ослабление влечений (гипобулия) вплоть до полного их исчезновения (абулия) сопровождает деп­рессивные состояния: исчезает аппетит, вследствие чего больные могут отказываться от пищи

(нервная анорексия), подавляется сексуальное чувство. Абулия сопровождает также состояния безразличия (апатико-абулическое состояние), характерные для шизофренического дефекта.

Суицидальное поведение (мысли, высказывания, поступки с тематикой самоубийства) могут быть свя­заны с галлюцинациями (голоса приказывают покон­чить с собой), с бредом преследования (больной поги­бает, спасаясь от мнимого преследования), самообвинения и самоуничижения (считает, что не имеет права жить), ревности (убивает любимого человека, а затем себя), с ипохондрическим бредом (покончить с собой, чтобы избежать мучительной смерти от мнимой страш­ной болезни), с помрачением сознания, когда отражение окружающего фрагментарное и одностороннее.

Извращение влечений (парабулия) проявляется стремлением поедать несъедобные предметы, кал (копрофагия), наносить себе повреждения, истязать себя, получать половое удовлетворение в перверсиях (гомосексуализм, садизм, мазохизм и др.).

Импульсивные явления — остро возникающие непреодолимые стремления к чему-либо, реализуемые без предварительного осознания их и борьбы моти­вов (клептомания), патологическая игра, Интернет-мания, патологический шоппинг, пиромания, дромомания (бродяжничество).

3) Двигательные расстройства обычны при психотических состояниях. Расстройства движений и целостного поведения в первую очередь обращают на себя внимание окружающих и правильно ими понимаются как признаки психических заболеваний. Двигательные расстройства разделяются на гипо-, гипер-, дискинетические, т.е. связанные с уменьшением, усилением или извращением двигательной активности

Психосексуальные расстройства и девиации относятся к числу субъективных переживаний и генитально-психологических реакций. К ним причисляются случаи:

1. нарушений половой идентификации (половая идентичность – единство поведения и самосознания индивида, причисляющего себя к определенному полу и ориентирующегося на требования соответствующей половой роли);

2. сексуальных отклонений, ориенти­рованных на необычные объекты, способы и ситуации удовлетворения сексуальных желаний (сексуальные перверсии);

3. нарушений половых функций.

1. Нарушение половой идентификации включает главным образом транссексуализм, т.е. желание быть существом противоположного пола. Характерным для транссексуальности является интенсивное переживание несоответствия между анатомическим полом и половой идентификацией и исходящее из этого настойчивое стремление выполнять другую половую роль. По-видимому, гормональное лечение и хирургическое вмешательство с целью сформировать пенис у женщины, желающей превратиться в мужчину, или женских половых органов у мужчины, желающего стать женщиной, могут сделать жизнь таких людей более привлекательной.

2. Парафилии – отклонения, при которых сексуальное удовлетво­рение связано с необычными объектами или формами активности. Зачастую это связано с нарушением психосексуальной ориентации человека, которая приобретает нетрадиционные или откровенно патоло­гические формы.

Этим расстройством страдают преимущественно лица мужского пола. Разновидностями парафилии являются:

1) трансвестизм, т.е. потребность одеваться и вести себя по-женски, но притом без какого-либо желания изменить пол или вступать в гомосексуальные отношения;

2) гомосексуализм – сексуальное влечение к лицам собственного пола. Это явление не такое уж редкое. Люди, ведущие исключительно гомосексуальный образ жизни, составляют приблизительно 2-5% мужского и 1-2% женского населения. Однократное или временное влечение к лицам своего пола и сексуальные контакты с ними встречаются значительно чаще, особенно в предподростковом и подростковом возрасте;

Вопрос 4. Личность и ее изменения и аномалии. Аномалии личности, их классификация (П. Б. Ганушкина, К. Леонгарда, А. Е. Личко). Типы расстройств личности по МКБ-1О: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное, зависимое, эпилептоидное.

Личность – (с позиций психологии отношений) система, совокупность отношений к окружающему, прежде всего социальному и к самому себе. Личность является наиболее сложным психи­ческим конструктом, в котором тесно переплетаются мно­жество социальных и биологических факторов. Измене­ние даже одного из этих факторов существенно отража­ется на его взаимоотношениях с другими факторами и на личности в целом. С этим связано многообразие подхо­дов к изучению личности — различные аспекты изуче­ния личности исходят из разных концепций, они отлича­ются методологически соответственно тому, объектом какой науки оказывается исследование личности.

В последние годы значительно возрос интерес к исследованиям личностных особенностей психически боль­ных, как в патопсихологии, так и в клинической психиат­рии. Это объясняется рядом обстоятельств:

во-первых, изменения личности обладают, в известной мере, нозоло­гической специфичностью и могут быть использованы для решения вопросов дифференциальной диагностики;

во-вторых, анализ преморбидных свойств личности мо­жет оказаться полезным в установлении возможных при­чин происхождения ряда заболеваний (и не только пси­хических, но и соматических, например, язвенной болез­ни, заболеваний сердечнососудистой системы);

в-треть­их, характеристика личностных изменений в течении за­болевания обогащает наши представления о его патоге­нетических механизмах;

в-четвертых, учет особенностей личности очень важен для рационального построения комплекса реабилитационных мероприятий.

Под расстройствами личности в международных и американских классификациях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, которые препятствуют социальной адаптации.

Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, но окон­чательно формируется под влиянием воспитания, а иска­жаться может при неблагоприятном воздействии различных факторов — от хронической психической травматизации до органических поражений головного мозга.

Преморбидный тип личности подразумевает ее основные черты, тип характера до того, как возникло психическое расстройство. Этот тип обычно описывается со слов, как самого больного, так и его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка преморбидного типа важна для диагностики (риск отдельных психических расстройств неодинаков при разных типах), прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации.

Одной из наиболее известных и разработанных систе­матик типов личности является классификация “акцентуированных личностей” немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера. Акцентуированные личности (в отличие от психопатий, расстройств личности) — это крайние варианты нормы.

Основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А. Е. Личко).

Гипертимный тип. Лица с этим типом личности отли­чаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, брызжущей энергией, самостоятельностью. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызы­вают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Они плохо переносят же­сткую дисциплину и регламентированный режим; неразбор­чивы в выборе знакомств.

Циклоидный, или аффективно-лабильный, тип. Характерна смена периодов подъема, когда больные ведут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Са­мые незначительные неприятности в периоды спада пережи­ваются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Дли­тельность периодов — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-экзальтированный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности являются крайняя изменчивость настроения, пе­репады которого происходят даже от ничтожного повода. От настроения же зависят самочувствие, работоспособность общительность и отношение ко всему.

Сенситивный (тревожный, боязливый) тип. Главными чертами людей с этим типом личности являются большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. Среди посторонних и в незнакомой обстановке больные робки и застенчивы. Общительны с теми, к кому привыкли. Больные тяжело переживают недоброжела­тельное отношение к себе окружающих.

Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом личности сочетают в себе нерешительность, склон­ность к рассуждательству с тревожной мнительностью в виде опасений за будущее свое и своих близких. Педантизм и формализм становятся защитной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, осо­бенно когда отвечать надо не только за себя, но и за других.

Шизоидный (интровертированньй) тип. Этот тип лич­ности известен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкнутость сочетается с внеш­ней сдержанностью и даже холодностью. Они живут обычно внутренним миром, который заполнен увлечениями и фан­тазиями. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму.

Эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый) тип. Лица с этим типом личности обычно отличаются склонностью к коротким периодам злобно-тоскливого настроения с наки­пающим раздражением и поиском объекта, на котором мож­но “сорвать зло”. В эти периоды особенно проявляется аффективная взрывчатость. Очень сильны инстинкты, особенно сексуальное влечение. Склонность к сексуальным эксцессам сочетается с сильной ревностью, а иногда с са­дистскими и мазохистскими наклонностями. В отношении к окружающим проявляется властность. Все поведение — от моторики и эмоциональности до мышления и личностных ценностей — отличается тяжеловесностью, тугоподвижностью, инертностью.

Истероидный (демонстративный, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя вни­мание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фантазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно-преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация событий.

Неустойчивый тип. Для личностей этого типа харак­терна постоянная гедонистическая установка — непрерыв­ная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праз­дности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязанностей и долга. Живут сегод­няшним днем, никаких долгосрочных целей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают — ни к родным, ни к друзьям.

Конформный тип. Этот тип представлен людьми “своей среды”. Их жизненное правило думать, поступать, жить “как все”, т. е. как привычное окружение, поэтому они полностью оказываются продуктом своей микросреды. В хо­рошем окружении это неплохие люди и работники, в неблагоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Весьма распространены смешанные типы.

Психопатии – патология характера, при которой у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствующая его адекватной адаптации в социальной среде. Принято выделять следующие классические типы психопатов: циклоиды, шизоиды, эпилептоиды, астеники, психастеники, паранойяльные психопаты, истерические психопаты, неустойчивые психопаты, органические психопаты.

Диагностические крите­рии психопатии по О. В. Кербикову: 1) тотальность патологических черт ха­рактера; они проявляются везде — дома и на работе, в труде и на отдыхе, в условиях обыденных и при эмоцио­нальных стрессах; 2) стабильность патологических черт ха­рактера; они сохраняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выявляются в разном возрасте, чаще всего, в под­ростковом, иногда с детства, реже при повзрослении; 3) со­циальная дезадаптация является следствием именно пато­логических черт характера, а не обусловлена неблагопри­ятной средой.

Возрастные кризы — пубертатный и климакте­рический — обусловлены в основном биологическими фак­торами. Период полового созревания сильнее выявляет и заостряет патологические черты характера у мальчиков, климактерический период в этом отношении сильнее дей­ствует на женщин.

Типы расстройств личности по МКБ-1О: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное, зависимое, эпилептоидное.

1.Шизоидное расстройство личности (шизоидная пси­хопатия) по МКБ-10 характеризуется следующими чертами характера: неспособностью переживать наслаждение; эмоциональной холодностью и неспособностью вы­разить теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицания; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фанта­зированию про себя и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостат­ком тесных доверительных контактов с другими; затрудне­нием в понимании и усвоении общепринятых норм пове­дения, что проявляется эксцентричными поступками.

2.Диссоциативное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство лич­ности) по МКБ-10 распознается по следующим признакам: пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии — способности проникновения в их переживания; безответст­венность и игнорирование социальных норм, правил и обя­занностей; неспособность поддерживать устойчивые отно­шения с другими; низкая толерантность к фрустрации (не­возможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жало­ваться на неудачи; постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких раз­влечений и наслаждений, праздного образа жизни с укло­нением от всякого труда, учебы, выполнения любых обя­занностей, как общественных, так и семейных.

3.Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (эмоционально-лабильный тип психопатии, эксплозивная, аффективная, импульсивная, возбудимая) по МКБ-10 представляет сборную группу с различными нарушениями эмоциональной сферы ха­рактеризуется эмоциональными вспышками по малейшему поводу, но гнев легко сменяется слезами, ругань и швыряние вещей — стенаниями, агрессия к другим — нанесением самоповреждений, покушениями на самоубийство. Настро­ение часто меняется, что ведет к неусидчивости, несобран­ности, отвлекаемости. Больные совершенно невыдержанны, вскипают при малейших замечаниях или противодействии, крайне болезненно реагируют на эмоциональное отвержение и лю­бые стрессы.

4.Эпилептоидная расстройство отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически воз­никают состояния дисфории — мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на чем бы сорвать нако­пившееся зло. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней.

5.Гистрионическое (истерическое) расстройство личности, согласно МКБ-10, может быть диагно­стировано при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмо­ций; внушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной аффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянного желания быть оцененным и легкой уязвимости; жажды ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивного поведения (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

6.Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия) по МКБ-10 ха­рактеризуется нереши­тельностью, постоянными сомнения­ми; чрезмерной предусмотри­тельностью в отношении воз­можно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекционизмом (т. е. стремлением всегда достигать наи­высших результатов); потребностью повторно пере­проверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспек­тивы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, оза­боченностью, мешающими испытывать удовольствие; педан­тизмом и соблюдением условностей с ограниченной способ­ностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись ус­тановленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают сте­пени тяжелой навязчивости; потребностью планировать вся­кую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

7.Тревожное (“избегающее”) расстройство личности (сенситивная психопатия) по критериям МКБ-10 может быть распознано по постоянному чувству внутреннего на­пряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности, неуверенности в себе; постоянным по­пыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тен­денции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуаций.

8.Зависимое расстройство личности по критериям МКБ-10 соответствует одному из видов астенической пси­хопатии. Его характеризует склонность перекла­дывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невынос­ливых. Ответственность за несчастья переносят на других.

9. Паранояльное расстройство одержимы идеей – ревнивцы, сутяжники, патологические изобретатели.

Смешанные типы расстройства личности диагности­руются, когда трудно установить отдельный тип из-за того, что черты разных типов представлены относительно равно­мерно. Однако совершенно “чистые” типы психопатий встре­чаются относительно редко — тип следует определять по преобладающим чертам.

Динамика. Расстройства личности, в особенности конституциональ­ные психопатии, отличаются стабильностью: патологические черты характера, выявившиеся в опреде­ленном возрасте, сохраняются на всю жизнь. Однако эти черты то заостряются, то смягчаются.

Возрастные кризы — пубертатный и климакте­рический — обусловлены в основном биологическими фак­торами. Период полового созревания сильнее выявляет и заостряет патологические черты характера у мальчиков, климактерический период в этом отношении сильнее дей­ствует на женщин.

Компенсация — временное смягчение психопати­ческих особенностей за счет изменения “микросреды” (се­мейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться. Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психологической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой контрастных психопати­ческим чертам и затушевывающих эти черты.

Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями.

Психопатические фазы — периодические без каких-либо причин резкие ухудшения, также через некоторое время сами собой проходящие.