Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)

ПОНРП представляет собой нарушение контакта между плацентой и стенкой матки до завершения II периода родов и при беременности. Частота ПОНРП не превышает 0,3 – 0,5 %, однако в 30% всех случаев массивная кровопотеря обусловлена ею, при этих ситуациях высока частота летальных исходов.

Предрасполагающими факторами являются заболевания, в патогенезе которых существенную роль играет поражение мембран. Оно, в частности вызывает повышенную проницаемость капилляров, нарушения микроциркуляторного ложа при гестозе, гломеруло-нефрите, гипертонической болезни, инфекционно-аллергических васкулитах. Значительно меньшая роль принадлежит морфологическим изменениям стенки матки и механическим повреждающим факторам.

Наиболее вероятную группу риска представляют беременные с быстро нарастающей тяжестью гестоза.

При отслойке плаценты на фоне синдрома “шоковой плаценты” первоначально возникает ретроплацентарная гематома. В результате нарушений в микроциркуляторном отделе сосудистого бассейна плаценты и матки происходят изменения. Резко возрастает возможность попадания в кровоток амниотической жидкости, что катализирует развитие острого синдрома ДВС. Факторами, способствующими возникновению острой формы ДВС синдрома и несвертываемости крови при ПОНРП, являются маточно-плацентарная апоплексия, повреждение эндотелия сосудов на значительном протяжении, попадание тромбопластических тканевых субстанций в материнский кровоток.

При сопутствующей ей эмболии околоплодными водами – прямое активирующее влияние околоплодных вод и органических веществ плода на систему гемостаза, легочная гипертензия, гипоксемия, обусловленная нарушением перфузионно - вентиляционных взаимоотношений, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Быстрая декомпенсация макро ‑ и микроциркуляции при продолжающемся кровотечении, болевой фактор, нарушение метаболизма приводят к формированию синдрома полиорганной недостаточности.

Клиническая симптоматика складывается из болевого синдрома, геморрагического шока, локальных изменений в матке, нарушений сердечной деятельности плода, а при отслойке более 1/3 плаценты – гибель плода.

Практически у каждой женщины при ПОНРП имеется болевой синдром. Всегда можно определить признаки внутреннего или наружно-внутреннего кровотечения, при котором тяжесть состояния женщины не соответствует наружной кровопотери.

Косвенно на признаки нарастающего геморрагического шока указывают: тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, одышка, олигоурия.

У всех больных с ПОНРП с большой постоянностью отмечается локальная болезненность при пальпации матки. Рано появляются симптомы прогрессирующей в/у гипоксии плода и быстро наступает его гибель.

Наряду с клиническими признаками, ПОНРП достоверно диагностируется при УЗИ.

Акушерская тактика при ПОНРП должна способствовать предупреждению развития геморрагического шока, протекающего при данной патологии особенно тяжело. Ошибочная акушерская тактика определяется в первую очередь необоснованной задержкой родоразрешения.

Следует неукоснительно соблюдать правило: при диагнозе ПОНРП родоразрешение должно быть проведено по жизненным показаниям в течение часа.

Выжидательная тактика оправдана только при частичной непрогрессирующей отслойке, когда состояние плода остается удовлетворительным.

Выбор способа родоразрешения определяется:

1. степенью тяжести состояния женщины;

2. временем возникновения отслойки;

3. значительно реже – состоянием родовых путей.