2. Нарушения выделения последа.

Причиной задержки в матке отделившейся плаценты является недостаточная активность миометрия и недостаточность брюшного пресса, чему может способствовать переполненный мочевой пузырь, перерастяжение матки.

Ущемление последа может происходить из-за спазма в области трубного угла матки и внутреннего зева. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие действий персонала: грубого массажа матки, несвоевременной попытки выделения последа выжиманием, потягиванием за пуповину при отсутствии признаков отделения плаценты. Эти необоснованные действия нарушают физиологический ритм последовых схваток, и приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению плаценты и в конечном итоге к кровотечению. При ущемлении последа показано удаление последа под общим наркозом, снимающим спазм маточной мускулатуры.

При задержке отделившейся плаценты необходимо после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужиться, а при безрезультативности таких попыток – выделить послед при помощи методов Абуладзе, Гентера или Креде-Лазаревича. После рождения последа следует тщательно оценить его целостность. При наличии дефектов последа, следует выполнить операцию ручного контроля полости матки и отделения, выделения задержавшихся частей последа.

3. Гипотония матки.

Ослабленные последовые схватки могут быть причиной замедленного течения III периода родов, поэтому целесообразно придерживаться следующей тактики ведения родов:

• у рожениц группы риска на кровотечение в последовом периоде II и III период родов ведем с иглой в вене, и после рождения плода вводим капельно окситоцин 5 ЕД. на 500 мл физиологического раствора, увеличивая частоту капель до появления последовых схваток, ожидаем отделения и выделения последа, если этого не происходит в течение 10 минут, ожидаем еще и после 20 минут готовимся к ручному отделению и выделению последа.

4. Кровотечения из разрывов мягких тканей родового канала.

Каждую роженицу осматривают при помощи зеркал, для выявления разрывов шейки матки, стенок влагалища, разрывов промежности, малых половых губ. Все выявленные разрывы мягких тканей должны ушиваться. Необходимо помнить об обезболивании при ушивании разрывов особенно шейки матки и влагалища в верхней трети, в этих случаях только под наркозом имеется возможность хорошего обзора и надежного сопоставления травмированных тканей. При ушивании разрывов передней стенки влагалища необходимо, во избежание прошивания мочеиспускательного канала, для лучшей ориентировки завести катетер. Необходимо тщательное ушивание разрывов в области клитора, поскольку эта зона имеет обильное кровоснабжение и кровотечения из разрывов в области клитора могут быть значительными.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Частота послеродовых кровотечений до 1 %. Причинами гипотонии матки могут быть следующие:

• задержка частей последа,

• утомление – истощение нервно-мышечного аппарата матки,

• блокада сократительного белка матки продуктами деградации фибриногена при нарушениях гемостаза,

• внутриматочная эмболия околоплодными водами,

• нейро-эндокринная недостаточность и др.

Гипотоническое состояние матки в раннем послеродовом периоде считают ведущей причиной акушерских кровотечений (Бакшеев Н.А., 1965, Репина М.А., 1984, Ходжаева Р.Х., 1984).

По мнению В.Н. Серова (1989) следует дифференцировать само понятие гипотонии матки, так как этот синдром является результатом взаимодействия многих причин, замыкающихся в порочные круги. Наиболее очевидный из них:

• кровопотеря,

• нарушение гемостаза,

• гипотония матки,

• продолжающееся кровотечение,

• гипотония матки на фоне ишемии, геморрагической имбибиции, отёка,

Отсюда следует необходимость разрыва порочного круга, так как кровотечение зависит от нарушений гемостаза и от гипотонии матки. Воздействие только на гемостаз и даже его нормализация уже не способны устранить гипотонию матки из-за наличия других не менее важных повреждающих причин.

Только оперативное лечение без соответствующей коррекции гемостаза и других воздействующих факторов (нарушения белкового, водно-электролитного обменов, КОС и др.) так же не приведет к исправлению ситуации. Прежде всего, потому что тяжесть состояния уже будет обусловлена не столько кровопотерей, которую даже удалось остановить, сколько ее последствием – синдромом полиорганной и полисистемной недостаточности. Поэтому успех терапии обеспечивается сочетанием хирургического метода остановки кровотечения и комплексом интенсивной терапии, направленной на коррекцию и замещение утраченных функций.

Таким образом, в практическом и научном плане важно учитывать, что гипотония матки - понятие широкое и не может трактоваться однозначно. В большинстве случаев оно оказывается обусловленной общими причинами, развив-шимися в связи с нарушением микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей матки и др. Эти многочисленные факторы формируют понятие “шоковая матка” (Серов В.Н., Маркин С.А., 1985). “Шоковая матка” - одно из типичных проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Возникновение этого локального синдрома недостаточности органа закономерно и не учитывать это обстоятельство, взаимозависимость общих и местных процессов нельзя.

Клинически синдром “шоковой матки” в первую очередь проявляется нарушением ее сократительной активности, причем существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения органа. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии женщины всегда имеется атония матки.

Следовательно, рассматривая тактику акушера при гипотонических кровотечениях, следует соотносить ее с тяжестью состояния больной. При тяжелом состоянии поражение матки, как правило, необратимо. Поэтому применение окситотических веществ и методов консервативной остановки кровотечения следует считать условно перспективными при удовлетворительном и среднетяжелом состоянии женщины. При тяжелом состоянии больной единственным способом лечения является оперативное удаление необратимо пораженного органа.

Согласно рекомендациям Пленума Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов (1983) при кровотечениях в раннем послеродовом периоде следует придерживаться следующей схемы:

После родов: выводят катетером мочу, на матку кладут пузырь со льдом.

При кровотечении, превысившем 250 мл (но не более 400 мл):

• производят наружный массаж матки,

• введение сокращающих средств,

• осматривают мягкие родовые пути.

При кровотечении, превысившем 400 мл:

• ручное обследование послеродовой матки,

• массаж матки на кулаке,

• в/в введение окситотических средств.

При безуспешности указанных мероприятий следует перейти к оперативным методам лечения.

При быстром по темпу кровотечении, не теряя времени на наружный массаж, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки.

Нельзя забывать о травме родовых путей как возможной причине кровотечения, особенно при обширных разрывах влагалища, шейки матки, возможном разрыве матки.

Наложение клемм на параметрии и клеммирование шейки матки можно использовать только как временные меры, при подготовке к операции.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300-1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться ампутацией матки.

При продолжающемся кровотечении с явными нарушениями гемостаза, осложнении кровотечения геморрагическим шоком и синдромом ДВС показана экстирпация матки.

Во время операции необходимо оставлять дренажи в брюшной полости для контроля за содержимым и введения антибиотиков.