Основные принципы терапии начинающегося /серозного / мастита.
Лечение лактационных маститов начинается с первых часов заболевания, и включает в себя комплекс терапевтических мероприятий, который складывается из соблюдения рационального режима из антибактериальной терапии, из терапии, направленной на уменьшение застоя молока в пораженной железе из терапии, усиливающей защитные силы организма родильницы, на дезинтоксикационную терапию, из применения десенсибилизирующих средств.
Больная должна соблюдать постельный режим, преимущественное положение - на спине или на боку, противоположном локализации мастита. Эти условия являются наиболее благоприятными для кровообращения в эаболевшей молочной железе. Пища должна быть достаточно калорийной – ЗООО ккал и легко усвояемой.
По современным представлениям прием жидкости ограничивать не следует: общее количество поступающей в организм жидкости должно составлять 2,0-2,5 л.
Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является рациональное применение антибиотиков, основными принципами которого являются;
целенаправленное применение антибиотиков с учетом антибиотикограмм;
использование оптимальных доз и достаточной продолжительности введения препарата;
учет взаимодействия антибиотиков, при необходимости их комбинации;
знание побочных действий антибиотиков.
До начала антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез для выявления флоры и определения её чувствительности к антибиотикам бактериологическое исследование -занимает несколько суток, а между тем больная должна подвергаться антибактериальной терапии с первых часов заболевания.
Выбор антибиотика /предпочтительнее одного/ в этих условиях определяется характером возбудителя и его чувствительностью, выявленным на основании большого числа клинических наблюдений / Гуртовой Б.Л. и др.,1981/. Как отмечалось выше, в настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам / метициллин. оксациллин. диклосациллин, линкомицину. фузидину аминогликозидам /гентамицин. канамицин /. Такой тактики антибактериальной терапии целесообразно придерживаться при лечении родильниц, заболевших после выписки из родовспомогательных учреждений. Антибиотикотерапию родильниц, находящихся в послеродовых отделениях, разумнее проводить с учетом чувствительности госпитальных штаммов золотистого стафилококка. Результаты антибиотикограмм вносят коррекцию в проводимую терапию. Однако, при решении вопроса о смене антибиотиков, необходимо учитывать клинический аффект, а не только чувствительность флоры к тому или иному препарату in vitro.При наличии благоприятного клинического эффекта /снижение температуры тела, исчезновение интоксикации и болей/, правильно продолжить начатую терапию, несмотря на то, что, по лабораторным данным флора к этим препаратам оказывается резистентной.
Необходимость использования комбинации антибиотиков диктуется наличием смешанно, флоры или наличием неизвестной инфекции при тяжелом клиническом течении заболевания. а также теми случаями, когда нужно добиться усиления антибактериального эффекта за счет синэргического действия антибиотиков или, где нужно, снизить токсическое действие препаратов за счет уменьшения дозировки при сохранении терапевтического эффекта. Хорошо сочетаются полусинтетические пенициллины с такими аминогликозидами как гентамицин и канамицин. Оптимальным является также сочетание двух представителей полусинтетических пенициллинов: ампициллина с оксациллином или метиициллином.
При сохранении грудного вскармливания выбор антибиотиков связан о возможностью их неблагоприятного воздействия на новорожденного .В первую очередь, это относится к препаратам группы тетрациклина, левомицетина и аминогликозидов.
При начальных /серозном и инфильтративной / стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводятся внутримышечно. В некоторых случаях при благоприятной течении заболевания для закрепления эффекта допускается прием препарата внутрь. Внутривенное введение антибиотиков осуществляется при особо тяжелом клиническом течении заболевания.
При положительной клиническом эффекте продолжительность курса лечения и дозировка препарата зависит от разновидности применяемого антибиотика.
При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжается от 7 до 10 дней. Оксациллина натриевая соль вводится по 1000 мг 4 раза в сутки внутримышечно или по 1г.4 раза в сутки внутрь. Метициллина натриевая соль - по 1000 мг 4 раза в сутки внутримышечно. Ампициллина натриевая соль - по 750 мг 4 раза в сутки в/м или по 750 мг. 2 раза р сутки внутривено. Ампиокс / смесь ампициллина и оксациллина / - по 500 мг 6 раз в сутки в/м или в/в. Карбенициллина динатриевая соль /пиопен/ - по 2000 мг в/м 4 раза в сутки.
Курс лечения линкомицина гидрохлоридом продолжается от 8 до 10 дней; препарат назначается по 500 мг 4 раза в сутки в/м или по 500 мг /в таблетках/ 4 раза в сутки внутрь.
Курс лечения фузидии-натрием - от 6 до 8 дней; препарат принимают по 50С мг /в таблетках/ 3 раза в сутки внутрь.
Курс лечения аминогликозидами длится от 6 до 8 дней. Канамицин сульфат вводят по 500 мг3 раза в сутки в/м, мономицин - во 250 мг раза е сутки, гентамицина сульфат - по 40 мг 3 раза в сутки в/м.
Курс лечения цефалоспоринами составляет от 7 до 10 дней. Цепорин /цефалоридин/ и кефзол назначают по 500-1000 мг 3-4 раза в сутки в/м или в/в. Цефалексин /палитрекс/ принимают по 500-1000 мг 4 раза в сутки внутрь.
При длительном /более 5-6 суток/ применении антибиотиков во избежании развития гиповитаминозов, дисбактериоз и кандидозов назначают витамины групп В и С /парентерально или внутрь в обычных дозах/, а также противогрибковые препараты; нистатин /по •500000 ЕД 6 раз в сутки/ или леворин /по 500000 4 раза в сутки /.
Сульфаниламиды не имеют особого значения в терапии лактационных маститов: они могут быть использованы только в качестве дополнения к антибиотикам. Обычно применяют препарата пролонгированного действия. Сульфадиметоксин назначается внутрь по 2г на прием в первые сутки и по 1гр в последующие. Продолжительность курса 7-10 дней. Супьфапиридозин также принимают внутрь: в первые сутки - 1г, в последующие -0,5г. Курс лечения 7-10 дней. Сульфамидные препараты хорошо сочетаются о пенициллинами, тетрацииклинами, никомицином и фузидином.
Помимо аитибактериальной терапии, важное место занимает в лечении начинающихся маститов принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаэа в пораженной железе, ибо застой молока способствует распространению воспалительного процесса. Для этой цели принимаются меры, способствующие снижению продукции молока и улучшению его оттока.
С целью временного уменьшения продукции молока можно использовать комплекс следующих мероприятий:
аппликации пузыря со льдом на пораженную молочную железу;
назначение мочегонных средств /гипотиазида по 50 мкг, или фуросемида по40 мг, или бринальдикса по 40 мг, или урегита по 50 мг ежедневно в течение г-3 дней/.
Применение средств, стимулирующих выработку в гипоталямусе пролактин-ингибируйщего фактора. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. В акушерской клинике I ЛМИ им. акад. И.П. Павлова с успехом используется эндоназальный электрофорез пиридоксина. Благодаря допаминоэргическому действию пиридоксина падает выброс пролактина и, следовательно, уменьшается продукция молока. Процедуры проводятся ежедневно в течении 2-3 дней.
Для ликвидации застоя рекомендуются следующие меры:
Обеспечение полноценного опорожнения при помощи электроотсоса как заболевшей, так и здоровой молочных желез / на период острого течения начальных форм лактационного мастита кормление ребенка грудью временно прекращается из-за опасности его инфицирования.
Чтобы улучшить молокоотдачу непосредственно перед опорожнением молочной железы 2-3 раза в день подножное введение 0,5 мл окситоцина или питуитрина, а за 20-30 минут внутримышечное введение 1-2 мл 2% раствора но - шпы.
Высокоэффективной составной частью лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия, которые целесообразно проводить в такой последовательности / Хечинашвили Г.Г., Андреева Т.Б.,1979/.
На фоне комплексной терапии в: течении первых суток или на вторые сутки заболевания назначается одна процедура электрофореза новокаина /2 % раствора 70% этиловом спирте /. Этим достигается улучшение в зоне воспаления кровообращения, уменьшение отека тканей, значительно ослабевает боль и создаются благоприятные условия для опорожнения молочной железы. На следующий день после электрофореза новокаина рационально попользовать электромагнитные волны сантиметрового диапазона и ультразвук. Процедуры проводятся ежедневно в течение 5 дней. Сеансы физиотерапии одновременно с противовоспалительным действием способствуют эффективному опорожнению молочной железы.
Лактационные маститы, как и все послеродовые гнойно - воспалительные заболевания, развивается у родильниц с выраженным снижением специфической иммунной реактивности и ослаблением неспецифических защитных сил организма. Этиотропная антибиотикотерапия может привести к дальнейшему нарушению процессов, мобилизующих защитные силы организма. Следовательно, повышение резистентности больной маститом к инфекции является важной составной частью комплексного лечения. С этой целью применяются следующие средства:
антистафилокковый гамма глобулин: по 5 мл в/м через 1-2 дня /курс-3-5 инъекций/.
Гамма-глобулин или полиглобулин; по 3 мл в/м через 1-2 дня /курс3-5 инъекций,
адсорбированный стафилококковый анатоксин по I мл подкожно в область нижнего угла лопатки через 3-4 дня, на курс 3 инъекции /анатоксин используется только у женщин, не получавших профилактических прививок во время беременности/;
при тяжелом. а также рецидивирующем течении заболевания после подтверждения стафилококкового генеза мастита используется и дает хороший эффект внутривенное капельное введение гипериммунной антистафилококковой плазмы
липополисахариды бактериального происхождения, из которых наиболее изученным является продигиозан: 0,005% раствор продигиозана в количестве 0,5-1 мл вводят в/м с интервалими в 4 дня, курс лечения 3 –4 иньекции.
пипимидиновые и пуриновые производные, повышающие эффективность антибиотиков, стимулирующие фагоцитоз и выработку антител, имеющие выраженное противовоспалительно и анаболическое действие: из пиримидиновых производных наибольшее распространение находят пентоксил (таблетки по 0,4 г 3 раза в сутки), а среднепуриновых – калия оротат (таблетки по 0,5 г 2 раза в сутки;
витамины В-12, и С и фолиевая кислота, увеличивающие действие адьювантов, то есть средств, повышающих неспецифические защитные силы организма.
При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия со строгим контролем соотношения между количеством вводимых в организм растворов и выделяемой жидкости /мочи, сцеженного молока, потоотделение, выделения паров жидкости легкими/. Если выделительная функция почек не нарушена, то общее количество растворов вводится из расчета 30 мл/кг/сут. При повышении температуры тела на 1°С количество вливаемой жидкости увеличивается на 5 мл/кг/сут.
В состав инфузионной терапии включаются антисептические растворы, гипертонические растворы глюкозы с инсулином, реологически активные плазмозамещающие растворы, белковые препараты. При средней массе тела больной /60-70кг/ в течение суток внутривенно вводится 2000-2500 мл жидкости. Для предупреждения гипергидратации на фоне инфузионной терапии назначаются салуретики типа лазикса в количестве 40 мг.
Непременной составной частью комплексной терапии маститов является включение десенсибилизирующих препаратов, оказывающих антигистаминное действие, Препараты этой группы снижают проницаемость капилляров угнетают отёк тканей, в связи с этим дают противовоспалительный эффект, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций. Положительную роль играет седативное действие этих средств. Наибольшее распространение при лечении лактационных маститов находят: димедрол /по 0,05г 2 раза в сутки внутрь или 1% раствор по I мл 1-2 раза в/м, супрастин /по 0,025г 2 раза в сутки внутрь или 2% раствор по I мл 1-2 раза в сутки в/м, пипольфен /по 0.025г 2 раза в сутки внутрь или 2,5% раствор по I мл 1-2 раза в сутки в/м/.
Таким образом, лечение начавшегося лактационного мастита должно быть комплексным и последовательным. Ведущую роль играет рациональная этиотропная, антибактериальная терапия в сочетании с использованием средств, повышающих защитные силы макроорганизма, а так же с применением средств и методов, ликвидирующих или предупреждающих лактостаз. Основной и решающей задачей лечения послеродовых маститов в современных условиях является купирование заболевания в самом начале его возникновения. Лактационные маститы у род ильниц, находящихся в послеродовых отделениях, при своевременной диагностике и начале лечения в первые часы проявления болезни в 3,5 раза реже осложняются нагноением, чем маститы возникшие в домашних условиях.
Одной из основных особенностей развития мастита в настоящее время является то, что заболевании стало чаще возникать в 3-4- недели послеродового периода, то есть после выписки родильниц из акушерского стационара.
Таким образом, ответственность за правильность и своевременность терапии начинающихся форм мастита ложится на врачей-акушеров женских консультаций и хирургов поликлиник. При возможности обеспечения адекватной терапии амбулаторное лечение может осуществляться в течении 2-3 дней, в случае отсутствия эффекта, а также при невозможно обеспечения правильности проведения лечения больная должна быть направлена в специализированный стационар.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГНОЙНОГО МАСТИТА.
Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводится в специализированных хирургических стационарах или отделениях. Ибо при сохранения принципа комплексности основного методам лечения становится хирургический. Однако некоторые моменты терапии и контроля за состоянием родильницы не могут быть решены без участия акушера.
Оперативное лечение должно отвечать двум основным требованиям, операцию необходимо осуществлять своевременно и правильно.
Для течения послеродовых маститов в современных условиях характерна быстрая динамика процесса. При неэффективном или запоздалом лечении серозной и инфильтративной форм наступает быстрый переход в гнойную. Если целенаправленная комплексная терапия проводимая в течение 3-4 дней, не дает положительной динамики со стороны общих и местных проявлений мастита, следует думать о наличии гнойного расплавления инфильтрата.
Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию.
О правильности проведения оперативного вмешательства можно говорить, если выполняются следующие требования:
операция проводится в операционной с соблюдением всех требований асептики,
адекватное обезболивание обеспечивается врачом - анестезиологом;
объём операции соответствует форме гнойного мастита,
отделяемое из раны подвергается обязательному бактериологическому исследованию.
Инфильтративно-гнойная форма мастита и абсцедирующая форма о локализацией очага c локализацией очага в толще железы требуют широкого рассечения гнойников с обеспечением оттока содержимого из всех многокамерных полостей. Направление разреза - радиальное, минимально травмирующее молочные протоки. При наличии абсцесса ареолы применяется как радиальный разрез без захвата ареолы, так и циркулярный /дугообразный/ разрез на границе ареолы.
При редко встречающемся ретромаммарном абсцессе наибольшее распространение находит разрез по Барденгейеру: дуговидный разрез производится отступя I см вниз нижней переходной складке железы.
При флегмонозной форме мастита нередко требуется произвести несколько радиальных разрезов с иссечением некротизированной ткани и широким дренированием.
Крайне редким вариантом хирургического лечения является операция удаления полочной железы, к которой приходится прибегать при гангренозном мастите с прогрессирующим некрозом ткани.
Дальнейшее местное лечение осуществляется по общим правилам лечения инфицированных ран.
Параллельно с хирургическим вмешательством продолжается комплексная терапия, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.
Антибактериальная терапия корригируется на основании результатов бактериологического исследования. Суперинфицирование при гнойных маститах, как правило, требует применения комбинации антибиотиков или препаратов широкого спектра действия.
При резистентности микрофлоры к антибиотикам, можно воспользоваться препаратами нитрофуранового ряда: фуразолидон по 0,1г 4 раза в день внутрь, фурагин по 0,1г 4 раза в день внутрь, в тяжелых случаях -внутривенное медленное введение 3ОО мл растворимого фурагина /солафура/ в виде 0,1 % раствора. Курс лечения - 7 дней. В той же ситуации может оказать положительное антибактериальное действие фермент белковой природы лизоцим, который вводят внутримышечно по 150 мг 2-3 раза в сутки в течение 7 дней. При стафилококковой инфекции устойчивой к антибиотикам, можно добиться положительного результата путем внутривенного вливания хлорофиллипта: 2 мл 0,25% спиртового раствора разводят в 36 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят 4 раза в сутки.
Выделение из раны неспоробразующих анаэробов диктует обязательную смену антибактериальных препаратов. В этих случаях рационально назначать метронидазол по 0,5г 3 раза в день внутрь, а из антибиотиков - высокоэффективный клиндамицин или менее эффективный. но более доступный линкомицин. Клиндамицин гидрохлорид применяют внутрь по 0,15-0,3 гр 4 раза в сутки. Клидамицина фосфат - внутримышечно по 0.З гр. 4 раза в сутки. Линкомицин гидрохлорид используется для приема внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки или внутримышечно по 0,5 г 2 раз в сутки.
Резистентность стафилококковой инфекции ко многим антибактериальным средствам заставляет широко включать в комплекс лечебных мероприятий специфические иммунные препараты. Наряду со средствами, которые применяют в терапии всех форм лактационных маститов / антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма, стафилококковый адсорбированный анатоксин/, при гнойных маститах в виде местных апликаций
на рану используют стафилококковый бактериофаг.
Необходимо продолжать введение средств, повышающих неспецифические защитные силы организма; продигиозан, пуриновых и пиримидоновых производных, комплексе витаминов. В некоторых случаях нельзя обойтись без назначения препаратов анаболического действия : нерабола по 0,01г 2. раза в сутки внутрь или I мл 5% раствора ретаболила в/м I раз в 10 дней. При тяжелом течении гнойного мастита в дополнение и перечисленным препаратам производят инфузию белковых препаратов, плазмы, свежецитратной крови. Обеспечение больной высококалорийным питанием также важно для повышения защитных сил её организма.
Большого внимания при лечении больных с лактационными маститами заслуживают вопросы, касающиеся возможности грудного вскармливания и необходимости подавления лактации.
Высокая вирулентность и полирезистентность к антибиотикам, характерные для инфекций, вызывающих развитие маститов в современных условиях, заставляют однозначно ответить на вопрос о прикладывания новорожденного к груди: при любой форме мастита в интересах ребенка грудное вскармливание должно быть прекращено. Для питания ребенка целесообразно использовать пастеризованное молоко сцеженное из здоровой железы. После выздоровления при сохранившейся лактации и благоприятных результатов бактериологического контроля грудное вскармливание может быть продолжено.
Для решения вопроса о необходимости прекращения лактации необходимо исходить из положения, что подавление лактации является одним надежных способов купирования воспалительного процесса в молочной железе.
В современном акушерстве показаниями для подавления лактации при маститах служат:
стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую терапию;
многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;
флегмонозная и гангренозная форма мастита;
любая форма мастита при рецидивирующем течении;
вялотекущий мастит, не поддающийся комплексной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.
Для эффективного и достаточно быстрого подавления лактации применяются комплекс мероприятий включающий диуретики, препараты камфоры, средства стимулирующие выработку в гипоталамусе пролактин - ингибирующего фактора.
Диуретические препараты назначаются с целью дегидратации в условиях которой происходит снижение молокообразования. Наибольшее распространение в клинической практике находят салуретики /гипотазид, фуросемид, урегит/ или антагонисты альдостерона/ верошпирон/. . Продолжительность лечения - 3-6 дней.
Препараты камфоры применяют подкожно /20% масляный раствор по 2 мл 2 раза в сутки/, или в/м /10% раствор сульфокамфокаина по 2 мл 2 раза в сутки/, или внутрь / камфора растертая по 0,3г 3 раза а сутки, бромкамфора по 0,25 г также 3 раза в сутки/. Курс лечения -7-10 дней.
Наиболее выраженный эффект подавления лактации дают препараты направленного действия приводящие к увеличению выработки гипофизом пролактин - ингибирующего фактора и к снижению уровня пролактина. Препаратом выбора является парлодел, назначаемый в таблетках внутрь по 2,5 мг.2 раза в сутки в течение 10 дней.
Легко переносится больными, дает быстрый и выраженный эффект эндоназальный электрофорез 5% раствора пиридоксина при силе тока 10 ма., время процедуры 10 мин. Курс лечения состоит из б-8 сеансов, проводимых ежедневно.
Находит применение в клинической практике подавление лактации с помощью гормональных препаратов.
Выраженный эффект торможения молокообразования достигается путем комбинированного применения эстрогенов и андрогенов /Гуртовой Б.Л.,1981/ (0,1% масляного раствора эстрадиола дипропионата и 0,5 мл 5% масляного раствора тестостерона пропионата вводят в/м в одном шприце I -раз в сутки ежедневно или через день, на курс 6-12 инъекций. Той же цели можно достичь при помощи назначения больших доз эстрогенных препаратов: например, ежедневным в/м введением 0,5 мл. 2% раствора синэстрола. Курс лечения -5-6 инъекций. Гормональное подавлении лактации противопоказано при гиперпластических процессах в молочной железе, при опухолевых процессах в органах половой сферы, при нарушении менструального цикла в анамнезе, вирильном синдроме, ряде заболеваний – гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен, диабет, болезни печени и т.д./.
Современные методы подавления лактации не требуют ограничения приема жидкости.
Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к выключению лактационной функции, эта лечебная мера осуществляется только с согласия больной.