Тактика ведения беременности и родов при перенашивании

Большинство клиницистов рассматривают перенашивание беременности как акушерскую патологию и поэтому придерживаются активной тактики ведения беременности и родов. Многочисленными статистическими данными было доказано ухудшение прогноза для плода с увеличением срока перенашивания.

При активной тактике ведения удается избежать антенатальной гибели плода и в 2,1 раза снизить перинатальную смертность.

Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию (нарушения менструального цикла, частые ангины, ревматизм, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринопатии гинекологические заболевания и др.). При сроке беременности более 40недель рекомендуется госпитализация в стационар.

В стационаре для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности необходимо внимательное и всестороннее обследование беременной с помощью клинических и параклинических методов. Начинают подготовку организма беременной к родам, обследование состояния плода, профилактику и лечение внутриутробной гипоксии ребенка. При тенденции к перенашиванию (бер. 41 нед и более) проводится плановое родоразрешение. При наличии готовности организма к родам проводят родовозбуждение после плановой амниотомии. При отсутствии готовности родовых путей показано плановое кесарево сечение.

Не должны перенашивать женщины с неблагоприятным окончанием предшествовавшей беременности, при наличии гестоза, сахарного диабета, конфликта по Rh-фактору и АВО-системе, при длительном бесплодии, аномалиях положения плода, первородящие старше 30 лет и др.

Для подготовки организма к родам используются немедикаментозные и медикаментозные средства, применяемые в комплексе. Из немедикаментозных средств наиболее эффективны центральная электроанальгезия (ЦЭА) и термопульс.

К физиологическим сенсибилизаторам сократительной деятельности матки относятся глюкоза, витамины С и В1, ионы кальция, калия и др. Кроме того, эти средства способствуют профилактике гипоксии плода. В комплекс подготовки организма к родам принято включать эстрогены и простагландины. В акушерской практике наиболее активны ПГ группы Е2 и F2a.Их можно применять как внутривенно с целью родовозбуждения и родостимуляции, так и в виде геля, свечей и таблетированных препаратов для подготовки к родам и родовозбуждения. С целью родовозбуждения и родостимуляции по-прежнему часто используется раствор окситоцина для внутривенного введения.

Характеристика новорожденных и постнатального периода при перенашивании беременности

Диагноз биологически переношенной беременности подтверждается после родов на основании выявления признаков перезрелости у новорожденного и соответствующих патоморфологических изменений в плаценте.

Классический синдром Беллентайна-Рунге включает следующие признаки: отсутствие и казеозной смазки, повышенная плотность костей черепа, узость швов и родничков, удлинение ногтей, зеленое окрашивание кожи. Кожа у переношенного ребенка сухая, «полированная», с участками десквамации, с явлениями мацерации в области стоп и ладоней, тургор кожи снижен. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, поэтому кожа выглядит дряблой.

В связи с хронической гипоксией при переношенной беременности плод отвечает защитной реакцией викарного перераспределения имеющегося кислорода из периферических отделов системы кровообращения в центральные. Для жизненно важных органов плода (мозг, печень, сердце) сохраняется нормальное снабжение кислородом, другие органы и системы (кожа, мышцы, кишечник и др.) испытывают состояние гипоксии. Недостаточное снабжение кислородом крови кожи ведет к нарушению продукции секрета сальных желез, к уменьшению отложения сыровидной смазки, а это в свою очередь – к десквамации и мацерации кожи. Отсутствие признаков перезрелости у плода при перенашивании более 10-14 дней говорит о том, что беременность не переношенная, а пролонгированная.

Приняв в качестве критерия внешний вид новорожденного и его адаптационные способности, Clifford дал описание клиники перезрелого ребенка, выделив 3 степени или стадии перенашивания:

• При 1 степени адаптационная способность новорожденного нормальная или слегка пониженная.

• При 2 степени – резко снижена, поэтому часто требуются реанимационные мероприятия. У новорожденного имеется склонность к аспирации, приступам цианоза, пневмо- и энцефалопатии, которые обычно исчезают к течение 3 -–4 дней.

• При 3 степени адаптационная способность новорожденного резко снижена, так что требуется проведение реанимационных мероприятий. Новорожденный склонен к асфмксии, пневмо- и энцефалопатии, из которых его трудно выводить, указанные проявления исчезают к 5 – 10 дню периода новорожденности.

Как следствие длительной внутриутробной гипоксии у переношенного плода в ответ на развитие плацентарной недостаточности наблюдается активирование эритропоэтической системы, в периферической крови увеличивается количество эритробластов, нарушается выделительная функция плаценты, повышается количество билирубина, снижается функция почек (альбуминурия и глюкозурия). У переношенного плода количество гемоглобина значительно выше, чем у доношенного.

У переношенных новорожденных усиливается метаболический ацидоз крови, снижается насыщение артериальной крови кислородом, значительно повышается концентрация молочной кислоты в венозной и артериальной крови. С увеличением срока беременности метаболические нарушения в крови плода усиливаются, а его адаптационные резервы снижаются.

Известно, что некоторые формы аномалий развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия) предрасполагают к перенашиванию беременности. Аномалии и пороки развития плода при перенашивании наблюдаются в 1,2 раза чаще, чем при доношенной беременности.

Дети при переношенной беременности ввиду большей зрелости центральной нервной системы, более крупных, чем при доношенной беременности, размеров и частых осложнений в родах в большей степени подвержены родовой травме. Наиболее часто родовые травмы возникают при родах через естественные родовые пути. Снижение родового травматизма новорожденных может быть достигнуто введением методов контроля и управления родами (КТГ, УЗИ, рациональное применение медикаментозных средств), расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

На частоту и выраженность травмы влияют размеры плода, обвитие пуповиной и её длина, аномалии родовой деятельности, оперативные вмешательства и акушерские пособия (щипцы, кожно-головные щипцы, классическое ручное пособие, пособия по Цовьянову).

При проведении кесарева сечения в плановом порядке родовых травм не наблюдается.

Заболеваемость переношенных новорожденных в постнатальном периоде в 3,3 раза выше, чем у детей при пролонгированной беременности, и в 2,9 раз выше, чем при доношенной. Повышенную заболеваемость переношенных новорожденных обусловливает снижение естественной иммунореактивности, присущее таким детям. Обращает на себя внимание высокая заболеваемость, связанная с кожными проявлениями инфекции, что можно связать с пониженной сопротивляемостью кожных покровов новорожденных (отсутствие сыровидной смазки, мацерация кожи). Имеет значение и высокий риск внутриутробного инфицирования при снижении барьерной функции плаценты.

При изучении отдаленных результатов развития переношенных детей были выявлены отклонения в их развитии. Начали поздно сидеть 30% детей, поздно стоять11,5%. Особенно часто отмечается позднее прорезывание первых зубов – 64,5%.