Васкулиты мелких сосудов

Наиболее частое и тяжёлое поражение лёгких отмечается при АНЦА-ассоциированных васкулитах мелких сосудов – гранулематозе Вегенера, васкулите Чердж-Штросса и микроскопическом полиангиите. Патогенез этих васкулитов связан с выработкой антител к нейтрофилам, что приводит к высвобождению протеолитических ферментов и повреждению эндотелия. Различают цитоплазматические (с-АНЦА – к протеиназе 3) и перинуклеарные (р-АНЦА – к миелопероксидазе) антитела.

Цитоплазматические АНЦА ассоциированы с активацией ИЛ-8, ФНО альфа, ИЛ-1бета, фактора тканевого роста TGF бета, матриксной металлопротеазы, расщеплением матриксных макромолекул (коллагена, эластина, фибронектина). Их наличие специфично для гранулематоза Вегенера, характеризующегося выраженными деструктивными изменениями в тканях (в том числе лёгких).

Перинуклеарные антитела приводят к повышенной продукции продуктов перекисного окисления липидов, а также эозинофильного катионного протеина. Их наличие характерно для болезни Чердж-Штросса, микроскопического полиангиита, а также иных заболеваний, таких как синдром Гудпасчера, неспецифический язвенный колит, инфекции (гепатит С, грибковая инфекция, туберкулёз).

Табл. 11. Частота выявления АНЦА у больных васкулитами

	Гранулематоз Вегенера	Болезнь Чердж-Штросса	Микроскопический полиангит
Не выявляются	5-10%	40%	5-10%
Миелопероксидаза – р-АНЦА	10-15%	25-30%	50-60%
Протеиназа 3 – с-АНЦА	75-80%	25-30%	25-35%

Табл.12. Диагностические критерии АНЦА-ассоциированных васкулитов

Гранулематоз Вегенера	Болезнь Чердж-Штросса	Микроскопический полиангит
Предрасполагающие факторы
- ассоциация с HLA В50,DR3,DR1	- некоторые гаплотипы ИЛ-10 и варианты HLA (например, DR8)	- обсуждается ассоциация с HLA-фенотипами, полиморфизмами рецепторов NK-клеток
Инфекционные факторы, обсуждаемые в качестве значимых
- обсуждается роль назального носительства S.aureus, но модель антигенной мимикрии является спорной	- описаны клинические случаи заболевания на фоне гельминтозов, ВИЧ	- описаны клинические случаи, ассоциированные с микоплазменной пневмонией, рецедивирующими эпизодами бактеримии S.aureus
Диагностические критерии
Необходимо наличие как минимум 2 из 4 критериев: - поражение полости рта или носа – болезненные или безболезненные изъязвления, гнойное или геморрагическое отделяемое из носа - наличие рентгенологических изменений в лёгких: узлы, фиксированные инфильтраты или полости - изменение мочевого осадка: микрогематурия или эритроцитарные цилиндры - гранулематозные изменения в биоптате. При гистологическом исследовании – признаки гранулематозного воспаления в стенки артерии или артериолы, пери- или экстраваскулярной зоне	Диагностически значимо выявление 4 и более критериев: - астма (свистящее дыхание, свистящие хрипы) - эозинофилия крови более 10% - параназальный синусит - лёгочные инфильтраты (могут бить мигрирующими) - полинейропатия или mononeuritis multiplex - гистологическое подтверждение васкулита с экстравазальным расположением эозинофилов	Не существует согласованных критериев. Основные клинические проявления включают: - возраст старше 50 лет - кожные высыпания (в том числе некротического характера) - наличие кровохарканья или альвеолярного кровотечения - полинейропатия или mononeuritis multiplex - наличие олигоиммунного гломерулонефрита

Табл. 13. Поражение лёгких при АНЦА-ассоциированных васкулитах

	Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)	Васкулит Чердж-Штросса	Микроскопический полиангиит
Верхние дыхательные пути	У 97% пациентов: ринит с кровянистым отделяемым, перфорации носовой перегородки, летальная серединная гранулёма, стеноз подгортанной области со стридором	Аллергические риниты и риносинуситы, назальный полипоз	Не характерны
Поражение трахеи и бронхов	- Утолщение стенок (до 73% пациентов), - кровохарканье, -стенозы, - ателектазы, - бронхоэктазы, - обструктивный синдром (чаще асимметричный), свистящее дыхание. - 15% - астмаподобный синдром	- астма (чаще тяжёлая, гормонозависимая) - дебют м.б.за 10-15 лет до остальных симптомов - описаны случаи с минимальной бронхообструкцией - утолщение стенок бронхов - перибронхиаьные изменения - бронхоэктазы	Не характерны
Поражение паренхимы лёгких
- инфильтраты	- у 50-70% пациентов, чаще двусторонние - с признаками распада -ателектазы - симптом «матового стекла» - очаговые или диффузные изменения - фиброз вследствие воспалительных изменений	- у 70% -инфильтраты (эозинофильные) - мигрирующие инфильтраты по типу лёффлеровских пневмоний – 40% - синдром консолидации или симптом матового стекла – 95%	- инфильтраты – 20-30% - фиброз (чаще вследствие предшествующей инфильтрации или альвеолярного кровотечения)
- очаговые изменения	- у 50-70%, чаще двусторонние - с признаками деструкции – до 50%	- множественные узловые изменения (0,5-3,5 см) – 12%	- узловые изменения не характерны
- деструкции	30-50%, толстостенные полости с неровными внутренними краями	Редко	Не характерны
- лимфаденопатия	До 20%	Возможна	Возможна
Поражение плевры	Чаще утолщения или небольшие экссудаты (12-25%).	Возможны плевральные экссудаты	Возможно (в том числе и наличие экссудата)
Поражение сосудов лёгких
- кровохарканье	Часто (не только вследствие васкулита, но и поражения бронхов и лёгких)	Нечасто	Часто (вследствие капиллярита)
- диффузное альвеолярное кровотечение	До 45% пациентов, самая частая причина	Около 10% пациентов	10-30% пациентов
- лёгочная гипертензия	Возможна (чаще не изолированная)	Не характерна	Не характерна
- лёгочная эмболия	Возможна	Не характерна	Не характерна
Другие	- аспирационная пневмония (летальная серединная гранулёма) - возможность атипии клеток бронхиального эпителия по типу высокодифференцированной аденокарциномы и атипии альвеолоцитов	-	-
Изолированное поражение лёгких	9% пациентов	В дебюте, иногда до 10-15 лет – бронхообструк-тивный синдром	Редко

Таким образом, поражение лёгких, характерное для АНЦА-зависимых васкулитов, как правило, имеет достаточно яркую клиническую симптоматику и отмечается с высокой частотой. Трудности возникают, как правило, при изолированном поражении лёгких.

К примеру, клиническая симптоматика при гранулематозе Вегенера может напоминать стафилококковую пневмонию, рак лёгкого (в том числе и с распадом), абсцесс или гангрену лёгкого.

Дебют болезни Чердж-Штросса может характеризоваться симптомами аллергической бронхиальной астмы (или неполной аспириновой триады – приступы удушья и полипоз носа). Назначаемая при тяжёлой бронхообструкции системная глюкокортикостероидная терапия может в течение длительного времени подавлять активность васкулита. В этом случае развёрнутая клиническая картина может появиться при попытке отмены таблетированных глюкокортикостероидов, например, на фоне присоединения антилейкотриеновых препаратов.

Все АНЦА-зависимые васкулиты, независимо от присутствия пульмонологической симптоматики в дебюте, требуют регулярного контроля состояния лёгких. Наиболее неблагоприятным является появление рецидивирующего кровохарканья, которое может явиться предвестником тяжёлого осложнения – диффузного альвеолярного кровотечения.