Васкулиты мелких сосудов, не связанные с продукцией анца.

Согласно классификации Чапел-Хилл, к этим васкулитам относятся болезнь Шенлейн-Геноха, криоглобулинемический васкулит и кожный лейкокластический ангиит.

При болезни Шенлейн-Геноха, связанной с повышенной секрецией аномальных цепей Ig А, имеет место отложение в тканях IgA-содержащих иммунных комплексов и С3 фракции комплемента, реже - IgG. В воспалительном инфильтрате преобладают нейтрофилы, моноциты, отложения фибрина.

Криоглобулинемический васкулит возникает как следствие наличия заболеваний, сопровождающихся синтезом криоглобулинов. Выделяют три основных типа криоглобулинемий. Криоглобулинемия I типа включает моноклональные иммуноглобулины (чаще IgM) и имеет место при моноклональных гаммапатиях. Криоглобулинемии II и III типов встречаются при вирусном гепатите С и аутоиммунных заболеваниях. При этом для II типа характерно наличие поликлонального IgG и моноклонального ревматоидного фактора, а для III типа – поликлонального IgG и поликлонального ревматоидного фактора. При всех трёх типах в тканях выявляются отложения иммунных комплексов, содержащих криоглобулины.

Кожный лейкокластический ангиит - острое некротизирующее воспалительное повреждение мелких сосудов вследствие отложение иммунных комплексов. Этиология его неясна у 50% пациентов, у остальных выявляется связь либо с системным заболеванием соединительной ткани, бактериальной или вирусной инфекцией, злокачественными опухолями, использованием лекарственных препаратов (в том числе сердечных гликозидов). В подавляющем большинстве случаев имеет место изолированное кожное поражение, значительно реже возможны системные проявления.

Таблица 14. Диагностические критерии васкулитов мелких сосудов, не связанных с продукцией АНЦА.

Болезнь Шенлейн-Геноха	Криоглобулинемический васкулит	Кожный лейкокластический ангиит
Предрасполагающие факторы
Предрасположенность к синтезу аномальных цепей IgA	Наличие заболеваний, сопровождающихся синтезом криоглобулинов	Наличие соответствующих заболеваний, использование лекарственных препаратов
Инфекционыне факторы???
Диагностические критерии
Критерии Американской ревматологической ассоциации: - пальпируемая пурпура - возраст в дебюте менее 20 лет - абдоминальные боли - в биоптате: гранулоциты в стенке сосудов Критерии Европейской противоревматической лиги EULAR (2008) - пурпура или петехии с преимущественной локализацией на нижних конечностях в сочетании с хотя бы одним из перечисленных критериев: - абдоминальная боль - артриты или артралгии - поражение почек - гистологическое подтверждение	Единых согласованных критериев не существует. C.Ferri (2002) предложены критерии смешанных криоглобулинемий: Большие - клинические – пурпура - гистологические – лейкокластический васкулит - серологические – смешанная криоглобулинемия, низкий уровень С4 Малые - клинические – хронический гепатит, мембранопролиферативный гломерулонефрит, периферическая нейропатия, кожные язвы - гистологические – клональные В-клеточные инфильтраты (костный мозг, печень) - серологические – положительный ревматоидный фактор, HCV, HBV	Согласованных критериев не существует - пурпура на нижних конечностях - возможны абдоминальные боли, артралгии, поражение почек

Поражение лёгких при этих типах васкулита является крайне редким, однако возможны тяжёлые осложнения, прежде всего – диффузное альвеолярное кровотечение. В связи с этим необходимо уделять особое внимание развитию кровохарканья у пациентов, страдающих перечисленными выше заболеваниями.

Таблица 15. Особенности поражения лёгких при васкулитах мелких сосудов, не ассоциированных с продукцией АНЦА

Васкулит Шенлейн-Геноха	Криоглобулинемический васкулит	Кожный лейкокластический ангиит
- редко – около 2.4% - в случаях наличия клинических проявлений – как правило, тяжёлое течение - диффузное альвеолярное кровотечение - интерстициальный фиброз	- чаще поражение лёгких обусловлено основным заболеванием - специфическое поражение у 2% пациентов - как правило, диффузное альвеолярное кровотечение, часто фатальное	- поражение лёгких имеет место лишь в случаях, если лейкокластический ангиит возникает на фоне другой аутоиммунной патологии. В этом случае оно является специфичным для основного заболевания.

Из не включённых в классификацию Чапел-Хилл васкулитов особое значение имеет изолированный олигоиммунный лёгочный капиллярит, при котором наблюдается практически исключительное поражение лёгочных капилляров, без вовлечения других органов и систем. При морфологическом исследовании выявляется олигоиммунный характер поражения, а наиболее частым клиническим симптомом является диффузное альвеолярное кровотечение.

Васкулит, ассоциированный с наличием чужеродных материалов, лекарственными и наркотическими препаратами может развиваться по двум основным патогенетическим механизмам – АНЦА-ассоциированному капилляриту (вследствие применения пропилтиоурацила, гемцитабина, дифенилгидантоина, трансретиноевой кислоты, крэк кокаина) и гранулематозной реакции в зоне артериол (при внутривенном введении наркозависимыми суспензий, содержащих тальк, целлюлозу, мальтозу).

Свои особенности имеет васкулит, возникающий у больных с синдромом Гудпасчера, связанного с продукцией антител к гломерулярной базальной мембране, быстропрогрессирующий гломерулонефрит и лёгочный нейтрофильный капиллярит с рецидивирующими кровотечениями. Морфологически выявляются признаки утолщения альвеолярных перегородок вследствие интерстициального фиброза, а в зоне базальных мембран альвеол- линейное отложение IgG и комплемента. Характерным признаком являются нагруженные гемосидерином макрофаги.

Таблица 16. Клинические проявления васкулитов мелких сосудов, не включённых в классификацию Чапел-Хилл.

Изолированный олигоиммунный лёгочный капиллярит	Васкулит, ассоциированный с наличием чужеродных материалов, лекарствен-ными и наркотическими препаратами	Синдром Гудпасчера
Предрасполагающие факторы
		-
Диагностические критерии
Согласованных критериев не существует - средний возраст дебюта – около 30 лет - отсутствуют клинические, серологические или гистологические проявления системного поражения - отсутствует гломерулонефрит - АНЦА не выявляются	-в анамнезе – применение соответствующих препаратов или наркотических средств	- чаще у молодых мужчин - быстропрогрессирующий гломерулонефрит с макрогематурией и линейным отложением иммунных комплексов вдоль базальной мембраны - рецидивирующие эпизоды кровохарканья или лёгочного кровотечения - в крови выявляются антитела к гломерулярной базальной мембране

Таблица 17. Особенности поражения лёгких при васкулитах мелких сосудов

Изолированный олигоиммунный лёгочный капиллярит	Васкулит, ассоциированный с наличием чужеродных материалов, лекарствен-ными и наркотическими препаратами	Синдром Гудпасчера
- характерный признак – диффузное альвеолярное кровотечение - возможно наличие инфильтративных изменений - возможны рецедивы кровотечения, но прогноз в этих случаях благоприятный	- при АНЦА-зависимом механизме – лёгочный капиллярит, кровохарканье, диффузное альвеолярное кровотечение - при гранулематозе –небольших узелков (центрилобулярных) или сосудистых затенений по типу «дерева в почках» внутри вторичной лёгочной дольки. Конгломераты и фиброз узлов могут приводить к массивным зонам прогрессирующего фиброза.	- кровохарканье - диффузное альвеолярное кровотечение, как правило, разрешающеесяся в течение нескольких дней. - возможно наличие изолированной лёгочной симптоматики

Некоторые авторы выделяют также IgA-ассоциированный капиллярит, механизм развития которого сходен с патогенезом болезни Шенлейн-Геноха (IgA-опосредованный, иммунокомплексный). Особенностями этого васкулита является независимость лёгочных проявлений от симптомов со стороны почек, в том числе появление пульмонологических изменений на фоне положительной динамики ренальной патологии. Механизм – иммунокомплексный с IgA, сходный с болезнью Шенлейн_Геноха. Характерно развитие диффузного альвеолярного кровотечения.

Гранулематозные изменения, сходные с таковыми при васкулитах, могут выявляться при некротизирующем саркоидном гранулематозе и лимфоматоидном гранулематозе.