Билет 19

1)Больной сидит с сильно наклоненным вперед корпусом (как при спинномозговой пункции). Длинную (около 12—15 см) тонкую иглу вкалывают у нижнего края XII ребра в точке, расположенной на расстоянии 7 см от средней линии. Ощутив концом иглы нижний край ребра, ее периферический конец отклоняют кнаружи так, чтобы игла образовала с сагиттальной ' плоскостью угол в 30—45°, при этом несколько опускают ее павильон. Затем иглу продвигают в таком положении до упора ее конца в наружную поверхность Тхп> ощущая при этом сопротивление кости. Когда конец иглы упрется в тело позвонка, иглу извлекают назад на 1 см и павильон ее сдвигают к сагиттальной плоскости, затем продвигают острие иглы медленно вперед до тех пор, пока не исчезнет ощущение соприкосновения с костью; это ощущение теряется в месте перехода боковой поверхности тела позвонка в переднюю, приблизительно на глубине 9—10 см. В этом месте в забрюшинной клетчатке проходят чревные нервы, при прикосновении острия иглы к ним больной ощущает резкие боли в области желудка. После пробной аспирации шприцем, убедившись в правильном положении иглы, вводят 30—40 мл 0,5% раствора новокаина.

Возможны осложнения двух видов: повреждение сосуда и проникновение иглы в субдуральное пространство. Погрешности в технике анестезии могут привести к повреждению аорты, нижней полой вены или межреберных артерий и вен. Истечение крови из иглы указывает на присутствие ее "конца в сосуде. Если манипулировать тонкой иглой и своевременно обнаружить поражение сосуда, то неприятных последствий можно избежать. Следует помнить, что при небольшом или даже отрицательном давлении в вене кровь может в иглу не поступить (особенно у лежащего больного). Повторные аспирации шприцем позволяют выявить осложнение. Соблюдение этих мер предосторожности абсолютно необходимо, чтобы избежать тяжелых последствий попадания новркаина в больших концентрациях и дозе непосредственно в сосудистое русло. Второе серьезное осложнение связано с повреждением твердой мозговой оболочки. Это может произойти тогда, когда точка вкола иглы окажется ближе чем на 7 см к средней линии, а угол наклона иглы будет более 45°. Истечение из иглы спинномозговой жидкости свидетельствует об ошибке. Однако у лежащего больного, когда давление спинномозговой жидкости незначительно, ее истечения может не быть, и лишь аспирация шприцем выявляет осложнение. Само по себе оно не было бы столь опасным, если бы не влекло за собой введения в субдуральное пространство больших количеств раствора новокаина высокой концентрации, что чревато тяжелейшей интоксикацией вплоть до смертельного исхода. Чтобы избежать подобных осложнений, Браун предложил анестезию чревных нервов открытым способом при вскрытой брюшной полости.

производились операции желудочно-кишечного соустья, резекции желудка, холецистэктомия.

2)ксеноселезенка. Селезенка свиньи, отмытая глицерином. Для гемосорбции при сепсисе. Предвари-тельно измельчить (на терке). Через нее пропускается кровь из одной вены в другую (одновремен-но). Отмываются макрофаги, что способствует улучшению больных при сепсисе. Так же используют в качестве биологической повязки в ране

3)Антикоагулянты непрямого действия-уменьшающие образование факторов свертывания крови. Неодикумарин, фенилин.Непрямые антикоагулянты - это антагонисты витамина K , препятствующие образованию протромбина в печени .

Непрямые антикоагулянты ( варфарин , дикумарол ) нарушают восстановление эпоксида витамина К в микросомах печени, вызывая состояние, аналогичное дефициту этого витамина ( рис. 118.1 ). При этом снижается активность факторов протромбинового комплекса , замедляется образование тромбина и формирование тромба , что позволяет использовать эти препараты для профилактики рецидивов венозных тромбозов и ТЭЛА .

Непрямые антикоагулянты снижают частоту тромбозов глубоких вен ног , ТЭЛА и эмболии мозговых сосудов , но могут вызвать кровотечения . Прием непрямых антикоагулянтов требует частого контроля ПВ . Однако даже в опытных руках этот показатель дает разброс. Эффект непрямых антикоагулянтов изменяется под действием препаратов, которые вытесняют их из связи с альбумином или влияют на микросомальное окисление.Риск рецидива тромбоза определяется длительностью антикоагулянтной терапии. При однократной неосложненной тромбоэмболии оптимальным сроком лечения считается 3-6 мес. При приеме непрямых антикоагулянтов в течение года около 10% больных вынуждены прибегать к врачебной помощи в связи с опасными осложнениями, а 0,5-1 % погибают от кровотечений.

Кровоточивость на фоне приема непрямых антикоагулянтов можно лечить препаратами витамина К или переливаниями свежезамороженной плазмы, но обычно достаточно уменьшить дозу препарата или пропустить несколько его приемов.

Несмотря на риск кровотечений, больные с протезированными клапанами сердца , тяжелым митральным стенозом , кардиомиопатиями , сердечной недостаточностью , мерцательной аритмией и наследственными тромбофилиями подчас должны принимать антикоагулянты пожизненно.

Одно из самых неприятных осложнений непрямых антикоагулянтов - геморрагический некроз кожи . Иногда он возникает на фоне дефицита протеина С - естественного витамин-К-зависимого антикоагулянта. При подозрении на дефицит протеина С терапию непрямыми антикоагулянтами не следует начинать без прикрытия гепарином или переливаниями плазмы (для восстановления уровня протеина С).