Задача № 6

1. Нефротический (мочевой, отечный), инфекционного токсикоза (если рассматривать лихорадку, как проявление рожистого воспаления), экзантемы, глюкозурия (я думаю, ее не стоит рассматривать, как проявление мочевого синдрома, т.к. здесь больше данных за сахарный диабет).

2. Фон, скорее всего, сахарный диабет (фурункулез, глюкозурия), точнее его декомпенсация на фоне беременности. Хронический гломерулонефрит (диабетический гломерулосклероз (маловероятно, т.к. уж очень быстро спрогрессировал), болезнь минимальных изменений (лекарственная нефропатия, героинизм, ЛГМ, лимфомы), мембранозная нефропатия (СКВ (возможно, АФС привел к тромбозу?), HBV-, HCV-инфекция, паранеопластическая)), амилоидоз (возможно, т.к. скорость развития высокая, но мочевой осадок, на мой взгляд, должен был бы быть поактивнее), болезнь легких цепей (миеломная, также может проявляться только нефротическим синдромом). Ах, да, тут еще тромбофлебит (возможно, как я уже писал, на фоне АФС), рожистое воспаление (если предположить стрептококковую ангину, то постстрептококковый гломерулонефрит и рожа очень вероятны) и абдоминальный криз (что сие значит, я не знаю… узнал, спасибо Евгении: это он, скорее всего, и есть)

3. Суточная протеинурия (я не понимаю, что значит 10,2 г/л), б/х крови (липиды, азот крови, белок с фракциями, калий, кальций (повышение при миеломной болезни), острофазовые белки), глюкоза крови, маркеры вирусных гепатитов, гемостазиограмма, антинуклеарные антитела (СКВ), антитела к нативной ДНК (СКВ), биопсия подкожной жировой клетчатки (с пуза – я улыбаюсь), при отрицательном результате, рассмотрение вопроса о биопсии почки, УЗИ сосудов нижних конечностей, анти-О-стрептолизин (или он в биохимии?), облучать не будем, а жаль…

4. В зависимости от результата исследований. Беременность, скорее всего, прерывать, т.к. с такой протеинурией она ее не выносит.

Задача № 7

Я так понимаю, что они ошиблись и вопросов, которые будут у студента в этих задачах нет, поэтому отвечаю, на “преподавательские”.

1. Дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, возраст старше 45 лет (?).

2. Лекарственный анамнез, ОАК (где тромбоциты?!?!?!?!?), б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин с фракциями, ПТИ, белок, калий), гемостазиограмма, ПРИ (я улыбаюсь, но сказать стоит), анализ кала на скрытую кровь, гастрин крови, ЭФГДС с биопсией, рентгенологическое исследование (+ контрастирование), исследование Нр-инфекции (уреазный тест, серология, морфология: цитология и гистология), 24-часовая пищеводная pH-метрия.

3. Проводится по данным вышеперечисленных исследований.

4. В общем, вы помните, да? Я про кое-кого. Я улыбаюсь. Тем не менее, показания: гастродуоденальные язвы при выявлении Нр-инфекции (не важно, обострение или ремиссия), MALT-ома желудка, хронический атрофический гастрит, в ранние сроки после резекции рака желудка. Схемы: тройная (лучше сразу сказать, что 14 дней) – омепразол 20 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксициллин 1 г 2 раза; квадротерапия (четверная – я улыбаюсь)(столько же): омепразол 20 мг 2 раза, висмута субцитрат 120 мг 4 раза, метронидазол 500 мг 3 раза, тетрациклин 500 мг 4 раза. Контроль: неосложненная – дыхательный уреазный тест, осложненная – ФГДС с прицельной биопсией.

5. Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, снижают внутрижелудочное давление – 3-4 недели. мотилиум 10-20 мг за 15-30 минут до еды и перед сном, метоклопрамид 10 мг или 2 мл 0,5/1% раствора 10-15 мг перед приемом пищи в/м, сульпирид (агонист серотониновых рецепторов) 50 мг 3 раза в день.

Еще, мне кажется, важно отметить, что в анамнезе был (есть) прием антагонистов кальция, то бишь, препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Задача № 8

1. Здесь, скорее всего, ГЭРБ (возможно, стрессовая язва желудка), т.к. данных за стенокардию очень мало (обострение на фоне похорон?, локализация и характер, да и все, наверное), а если она и есть, то Принцметала (то бишь вазоспастическая).

2. Легочный вариант, оториноларингологический вариант, стоматологический вариант, кардиалгический вариант, анемический вариант.

3. и остальные вопросы см. в Задача № 7

Задача № 9

1. Нарушение ритма сердца, кардиалгический, артериальной гипертензии, катаболический (?, не знаю как назвать снижение массы тела), увеличение щитовидной железы, гепатомегалия (?, какая-то она незначительная), отечный; два последних могут быть объединены в синдром сердечной недостаточности, а остальные - в синдром тиреотоксикоза.

2. Диффузный токсический зоб, I степени. Тиреотоксикоз, II-III ст. (в зависимости, от отсутствия/наличия мерцательной аритмии). АГ I степени, стадия (скорее всего) 3, риск ?(кто бы знал, я не могу поставить). Пароксизмальная форма МА (?). ХСН IIA, ФК II. Анемия легкой степени.

3. Феохромоцитома, гипертоническая болезнь (с присоединившейся СН), пороки сердца, алкогольная интоксикация, тиреотоксикоз, метаболические болезни (накопления, СД и т.п.), хирургические вмешательства, рак щитовидной железы, перименопауза (?), электротравма, ОИМ, острый мио-/перикардит, эмболия легочной артерии.

4. Б/х крови (электролиты, азот крови, белки, ферменты печени, билирубин(?), фибриноген), глюкоза крови, ЭКГ, ЭхоКГ (левое предсердие больше 45 мм – восстановить, а затем удержать правильный ритм очень сложно), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы с биопсией, гемостазиограмма, уровень ТТГ (ориентируясь по последнему, возможно исследование свободного Т₄ и Т₃), СМАД, ХМЭКГ, ОЖСС (при железодефицитной анемии должна быть повышена) и т.д. и т.п.

5. При пароксизмальной форме, при длительности пароксизма до 48-72 часов – показано медикаментозное восстановление ритма (препарат выбора амиодарон 400-800 мг (начальная доза), затем переход на минимально эффективную дозу; не надо забывать, что амиодарон содержит йод, что может непредсказуемо сказаться на течении ДТЗ), а также назначение антикоагулянтов (варфарин – 5 мг в сутки, уровень МНО – 2,0–3,0 (при отсутствии ревматического поражения сердца) или 3,0–4,0 (при наличии)) или аспирина (моложе 65 лет, нет факторов (других) ТЭ). Показания к ЭИТ – постоянная форма; персистирующая или пароксизмальная МА с нарушением гемодинамики, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Противопоказания – гипертиреоз(!!!), декомпенсированная СН, дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, эндокардиальные тромбозы. Возможно, лучше рассмотреть вопрос о назначении бета-адреноблокаторов (для контроля ЧСС, это при постоянной форме)

Насчет анемии – я не пониманию, почему она железодефицитная: анамнез чист, тиреотоксикоз разве может ее вызывать?! Тут, скорее всего, постгеморрагическая (или сочетание)… “Подумайте об этом!..”