Задача № 10

Опять же не хочу расписывать все, поэтому диагноз (как я его себе представляю – я улыбаюсь):

Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения ФК IV, ХСН III ст. ФК IIБ. Гормонзависимая смешанная бронхиальная астма тяжелого течения. ДН III ст. Сахарный диабет 2 типа.

Дальше по вопросам преподавателей:

1. Это как-нибудь сами, поскольку элементарно.

2. Абсолютных противопоказаний к КАГ нет. Показания к коронарографии: уточнение диагноза при неинформативности других методов, определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства.

3. Критерии контроля БА: ночные симптомы, дневные симптомы, экстренные вызовы врача, ПСВ (более 80%), обострения, побочные эффекты.

4. Это тоже сами.

5. Перевод на инсулин при неэффективности удержания уровня глюкозы в пределах нормы таблетированными гипогликемическими средствами или подготовка к операции.

Задача № 11

1. Синдром желтухи, гепатомегалия, асцит, болевой (может быть обусловлен как патологией других органов ЖКТ (ЯБЖ и ДПК, хронический панкреатит)), катаболический (белковой недостаточности?)

2. Острый алкогольный гепатит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, легкое течение.

3. Панкреатогенный асцит (разрыв протока, истечение в брюшную полость: определить амилазу (повышена в тысячи раз) и белок (больше 25 г/л), мне только интересно, почему не перитонит???), цирроз печени (динамика смущает), периодическая болезнь (я улыбаюсь), гепатоцеллюлярная карцинома (похоже, но увеличение печени, вроде как, диффузное???), билиарный цирроз (первичный и вторичный), обострение ЯБДПК, кардиогенный цирроз, цирроз вирусной этиологии (?).

4. ОАК (где формула?), ОАМ (нет ли гепаторенального синдрома?), б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин, азот крови, белок, фибриноген), глюкоза крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭФГДС, ЭхоКГ, ЭКГ, биопсия печени, маркеры вирусов.

5. В случае ОАГ, показана отмена алкоголя (по Харрисону, отмена даже на стадии цирроза может улучшить клиническую картину заболевания). Оперативное, в случае хирургической патологии. Решать вопрос о пересадке печени.

Задача № 12

1. Наверное, ведущим является геморрагический (то бишь, кровь в стулеим является геморрагический ()00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000), хотя возможно и анемический, и диспепсический, и лихорадка (интоксикационный; а в связи с тем, что жидкий стул появился на фоне АБТ, этот вариант представляется наиболее вероятным, но кровь в стуле – более “сурьезно”).

2. Неспецифический язвенный колит (чаще примесь крови в кале, менее характерна боль в животе, нет объемного образования при пальпации, НО при НЯК в 95% случаев есть проктит!!!, поэтому думайте сами). Анемия средней степени тяжести.

3. Болезнь Крона, рак толстой кишки, аденоматозный полип, ишемический колит (боль?), геморрой, псевдомембранозный колит (профузный понос, геморрагический характер лишь в 5% случаев), амебиаз (гомосексуальные контакты, выезды за рубеж?), туберкулез кишечника (поражение гистологически сходно с таковым при БК).

4. Основные + ирригоскопия с двойным контрастированием (язвы, нечеткий, зазубренный контур кишки, симптом “шланга”, концентрические стенозы (НЯК), разные отделы кишечника, продольные язвы, сегментарный характер поражения с образованием “булыжной мостовой”, свищевые ходы (БК), эксцентрическое сужение просвета (аденокарцинома)), колоноскопия с биопсией (обеднение сосудистого рисунка, язвы в пределах всего очага поражения, диффузная гиперемия, гнойный экссудат (НЯК, но еще раз подчеркну, что в данной задаче нет проктита), мелкие афты, продольные трещины на фоне относительно нормальной слизистой, “булыжная мостовая”, поражение всех слоев кишечной стенки, гранулемы (30-50%), крипт-абсцессы (менее характерны), сегментарность поражения (БК), отдельные бляшки желтого цвета, язвы с образованием псевдомембран (пседомембранозный колит, + необходимо найти токсин в кала (реакция нейтрализации))).

5. НЯК – сульфасалазин (подавление синтеза простогландинов?, безопасен для плода) 1-6 г в сутки; преднизолон 45-60 мг в сутки; операция (при неэффективности консервативного лечения в течении 7-10 суток?); БК – такое же, но достичь ремиссии и отменить ГКС сложнее, также показана эффективность азатиоприна (1,5-2 мг/кг/сут), помогающего снизить дозу ГКС и способствующего закрытию свищей; псевдомембранозный колит – начинать с метронидазола 250 мг 4 раза в сутки, затем, при его неэффективности, ванкомицин 250 мг 4 раза в сутки в течение 1-2 недель.