Задание к ситуационной задаче № 154

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие данные анамнеза, клиники, обследования свидетельствуют в пользу указанного диагноза?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать болезнь данного ребенка.

4. Принципы лечения данного больного.

5. Диспансерное наблюдение.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 155

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Петров Сергей, 10 лет, поступил в детское отделение больницы на обследование с жалобами на ноющие боли в животе умеренной интенсивности натощак и в ночное время, изжогу, отрыжку кислым, изредка однократную рвоту, приносящую облегчение. Аппетит не нарушен. После приема пищи наблюдается исчезновение болей. Кроме того мальчик жалуется на повышенную утомляемость, иногда головные боли, потливость, эмоциональную неустойчивость.

Анамнез заболевания: Болеет в течение последних 3-х лет, связывает начало заболевания с нарушением режима питания и употреблением острой, кислой пищи. Интенсивность указанных жалоб нарастает. Обследуется впервые.

Из анамнеза жизни известно, что отец ребенка страдает язвенной болезнью желудка, а старшая сестра - хроническим гастритом. Мальчик с 3-х месяцев жизни находился на искусственном вскармливании, имел проявления экссудативно-катарального диатеза, часто болел ОРВИ, в 4 года перенес дизентерию, в 6 лет - острый энтероколит.

Объективно: состояние средней тяжести. Мальчик удовлетворительного питания, кожные покровы и слизистые бледно-розовые, чистые. Отмечается гипергидроз кожных покровов и ярко-розовый дермографизм. Язык густо обложен белым налетом, влажный, имеются кариозные зубы. Живот при пальпации мягкий, болезнен в пилородуоденальной зоне и правом подреберье. Положительны симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Печень у края реберной дуги. В последние 2 года наблюдаются запоры.

Результаты лабораторно-инструментального обследования.

Общий анализ крови: Эр- 4,6 Т/л, Нв-128 г/л, ЦП-0,85, Л-7,8 г/л, п-3%, с-49%, лим-35%, мон-10%, эоз-3%, СОЭ-10 мм/час.

Общий билирубин крови 18,7 мкмоль/л, прямой - 4,3 мкмоль/л, не прямой - 14,4 мкмоль/л. общий холестерин крови 6,3 ммоль/л. АлАТ - 0,35 мкмоль/л, АсАТ - 0,35 мкмоль/л.

Внутрижелудочная рН-метрия - гиперацидность, рН-1,28.

ЭФГДС - картина распространенного поверхностного гастрита и эрозивного бульбита. УЗИ - печень, поджелудочная железа - без особенностей. Желчный пузырь увеличен в размерах, контуры четкие. КСФ-0,8.

Посев биоптата слизистой желудка и 12 перстной кишки дал рост Н. Pylori.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 155

1. Поставить диагноз по современной классификации.

2. Выделить синдромы.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Назначить комплексное лечение.

5. Составить план диспансеризации.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 156

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Мама пятилетнего мальчика обратилась в стационар в связи с ушибом у него коленного сустава.

Жалобы на боль и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 6 часов после падения с велосипеда.

Из анамнеза известно, что у ребенка в 6-ти месячном возрасте при прорезывании зубов наблюдалась кровоточивость из десен. С 1 года жизни в местах ушибов у мальчика отмечались обширные «синяки», несколько раз в год - носовые кровотечения. В возрасте 3-х и 4-х лет после ушибов возникало опухание голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них. Все перечисленные травмы требовали госпитализации. Дедушка по линии матери страдал частыми длительными кровотечениями, связанными с травмами.

При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет суставного синдрома. Кожные покровы и видимые слизистые - бледные, на передней поверхности голеней обширные гематомы размером 5х6 см. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. Определяется небольшое увеличение объема левого локтевого сустава и ограничение его подвижности. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом покалачивания отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание свободное, цвет мочи соломенно-желтый.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: Эр-3.0Т/л, Нв-100 г/л, цв.показатель 0,8, ретикулоциты - 3%, тромбоциты - 300 Г/л. Лейкоциты - 8,3 Г/л, п-3%, сегм-63%, эоз-3%, лимф-22%, мон-9%. СОЭ-12 мм/час.

Длительность кровотечения по Дьюку - 2 мин30 сек .

Время свертывания крови по Ли-Уайту - более 15 мин.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 156

1. Ваш предварительный диагноз у данного больного.

2. На чем основана диагностика данного заболевания.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 157

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Александр В., 14 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный сухой кашель, свистящее дыхание, одышку, затруднение носового дыхания, чихание.

Из анамнеза: мальчик от II-й беременности, II срочных родов. Беременность и роды протекали нормально. Вес при рождении 3.750 г, длина - 53 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 2 месяцев. С 6 месяцев - пищевая аллергия на коровье молоко, яичный белок в виде атопического дерматита.

С 3-х лет - рецидивирующие обструктивные бронхиты. В 7 лет впервые появились приступообразный кашель в ночное время, одышка, свистящее дыхание. В 8 лет установлен диагноз астма. Последние 2 года получает в качестве базисной терапии пульмикорт турбухалер, в настоящее время доза ИГКС 800 мкг/сутки. Показатели РЕF колеблется от 240 до 275 л/мин (№=320 л/мин). Ночные приступы отмечаются каждую неделю, при физической нагрузке - одышка.

Аллергоанамнез: выявлен спектр сенсибилизации к домашней пыли, пуху, перу;

Семейный анамнез: папа и бабушка по линии мамы страдают астмой.

При осмотре: Состояние ребенка средней тяжести. ЧД=28 в минуту, ЧСС=100 в минуту. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Зев спокоен. Отмечается при дыхании втяжение межреберных промежутков. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легкими - коробочный оттенок звука. Аускультативно - жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям. Границы сердца: левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя - III ребро; правая - правый край грудины.

Аускультативно тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. PEF=210 л/мин.

Лабораторные данные: общий анализ крови: Эр-4,8 Т/л, Нв-100 г/л, цв. показатель = 0,75; Л-5,2 Г/л, эоз-2%, п-3%, с-68%, лимф-21%, мон-6%; СОЭ -12 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочный рисунок усилен; корни расширены, малоструктурны. Легочные поля повышенной прозрачности.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 157

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Назначьте обследование больного.

3. Тактика купирования обострения астмы.

4. Коррекция базисной терапии.

5. Лечение сопутствующей патологии.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 158

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больная Г., 16 лет, поступила с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, тошноту, отрыжку воздухом, провоцирующиеся чаще жирной, жареной пищей и физической нагрузкой. Впервые боли в животе появились в возрасте 4-х лет, носили ноющий характер. На УЗИ было выявлено снижение сократительной способности желчного пузыря. Получала курсы аллохола, минеральной воды, беззондовые тюбажи. Последние 6 лет к врачу не обращалась. Лечение не получала, диету не соблюдала. Около года назад боли усилились, приобрели приступообразный характер.

Анамнез жизни: от I беременности, I срочных родов, вес при рождении 3.200, длина - 50 см. На грудном вскармливании до 2-х месяцев. Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа - 4 года; краснуха - 9 лет; ангины 1-2 раза в год.

Семейный анамнез: у мамы - желчекаменная болезнь.

Объективно: общее состояние средней тяжести, физическое развитие среднее, дисгармоничное, индекс массы тела 29,5. температура 37,2оС. Кожные покровы чистые, розовые. Зев спокоен. Небные миндалины I-II степени, спаяны с дужками. Лакуны расширены, язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий при пальпации, болезненный в правом подреберье, печень у края реберной дуги. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Ортнера положительны. Стул со склонностью к запорам.

Данные дополнительных исследований: общий анализ крови: Эр-3,8 Т/л, Нв-102 г/л, цв.п.-0,7; Л- 9,2 Г/л, п-4%; с-58%; лимф-30%; мон-6%, эоз-2%; СОЭ-22 мм/ч.

Билирубин - 10,5 мкмоль/л (непрямой); АЛТ - 31,5 ЕД/л, АСТ-20,8 ЕД/л; щелочная

фосфатаза - 498 ед/л; амилаза - 38 ед/л.

УЗИ брюшной полости: печень, поджелудочная железа - без особенностей; желчный пузырь - стенка утолщена 4 мм; полость негомогенна. Сократительная способность резко снижена.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 158

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Выделите синдромы.

3. Назначьте дополнительное обследование.

4. Тактика лечения.

5. Где проводится санаторно-курортный этап данных больных.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 159

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной П., 10 лет, поступил в отделение с жалобами на носовое кровотечение.

Из анамнеза заболевания известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации, появились «синяки» различной величины. Несколько дней назад впервые возникло носовое кровотечение, которое было остановлено применением местного холода. Сегодня носовое кровотечение повторилось. Обратились к ЛОР врачу в поликлинику.

При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет геморрагического синдрома, температура нормальная. На коже лица, шеи - множественные элементы петехиальной геморрагической сыпи. На туловище и конечностях - экхимозы различной величины и окраски от темно-красного до желто-зеленого цвета. Слизистая зева - розовая, на миндалинах - единичные кровоизлияния. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные, паховые размером 0,5х0,6 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, на верхушке сердца выслушивается «нежный» систолический шум, ЧСС - 84/мин, АД - 105/65 мм.рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, диурез адекватный, цвет мочи - светло желтый.

Обследование: общий анализ крови: - Эр-3,2 Т/л, Нв-101 г/л, цв.п.-0.7; тромбоциты -12х109 /л; Лейк-6,4 Г/л, п-2%, с-60%, эоз-3%, лимф-27%, мон-8%; СОЭ-5 мм/ч.

Длительность кровотечения по Дюке 10'. Время свертывания по Ли-Уайту - 5'. Ретракция кровяного сгустка - 35%.

Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки - 2, нейтрофильный росток - 62%, эозинофильный росток - 4%, лимфоциты - 5%, эритроидный росток - 27%, мегакариоциты увеличенных размеров - 160 клеток/1мкл, отшнуровка тромбоцитов не нарушена.

В сыворотке крови методом Диксона обнаружены антитромбоцитарные антитела.