Потенциально модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования хпн (по данным k/doqi, 2002, с изменениями)

Недостаток знаний	Нутритинные факторы	Инфекции/Воспаление
Протеинурия	Тробогенные факторы	Другие уремические токсины
Артериальная гипертензия	Оксидантный стресс	Депрессия/расстройства психического здоровья
Дилипидемия	Гипергомоцистеинемия	Расстройство физической активности
Гипергликемия	Менопауза	Профессиональная неста­бильность
Анемия	Курение	Социальная дезадаптация

Терапия ХПН подразделяется на два этапа: консер­вативный (додиализный) и почечнозаместительный (диа­лиз и трансплантация).

На консервативном этапе основу лечения составляет воздействие на факторы риска. Важной составляющей те­рапии является коррекция диеты, введение энтеросорбентов и препаратов, связывающих фосфаты (карбонат кальция, доза подбирается индивидуально, целевой уровень фосфора в крови 4,5-6,0 мг%).

В терминальной стадии при креатинине в пределах 0,7— 0,9 ммоль/л и диурезе не менее 700-800 мл в сутки долж­на начинаться подготовка к применению методов очище­ния крови (программный гемодиализ, перитонеальный Диализ) и к пересадке почки.

Лечение основного заболевания в консервативной ста­дии еще может оказать положительное влияние на тече­ние ХПН и даже уменьшить ее выраженность. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальны­ми или умеренно выраженными явлениями ХПН.

Режим. Пациентам следует избегать переохлаждений, Физических и эмоциональных перегрузок. Они нуждаются в благоприятных условиях труда и быта, в более про­должительном отпуске.

Лечебное питание. Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

1. Ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г/сут в зависимости от стадии ХПН.

2. Обеспечение достаточной калорийности рациона со­ответственно энергозатратам организма (3000 калорий) за счет углеводов и жиров.

3. Полное обеспечение организма витаминами и мик­роэлементами.

4. Ограничение поступления с пищей фосфатов.

5. Контроль за поступлением поваренной соли, воды и калия.

Соблюдение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, способствует замедлению прогрессирования ХПН.

У пациента с уремией из-за дефицита цинка в организ­ме резко снижено ощущение сладкого и кислого, чувстви­тельность на соленое и горькое сохранена. Усиления сла­дости и кислоты добиваются соответствующими добавка­ми к пище. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2-3 чайных ложки сахара на стакан. Рекомендует­ся употреблять мед, варенье, джем.

Коррекция нарушений водного баланса. Очень важно контролировать количество потребляемой воды.

Если нет отеков, сердечной недостаточности и артери­альной гипертензйи, то пациент должен принимать доста­точное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в переделах 2-2,5 л в сутки (компенсаторная полиурия).

Если нет желаемого суточного диуреза, то к лечению добавляют фуросемид.

Коррекция нарушений электролитного обмена. Назна­чают диету с низким содержанием соли (5—7 г в сутки). Строгий бессолевой режим должен выполняться при вы­раженных отеках и высокой гипертензйи.

Имеет значение коррекция содержания калия в крови. В полиурической стадии возможно развитие гипокалиемии. Она опасна нарушением деятельности сердечной мышцы. В легких случаях гипокалиемии ограничиваются назначе­нием калиевой диеты (печеный картофель, урюк, чернослив, яблоки, цитрусовые), в более тяжелых случаях вводят 10- 15 мл 10% раствора калия хлорида или 20—40 мл панангина в 300—500 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (4 ЕД).

Гиперкалиемия обычно наблюдается в терминальную стадию ХПН с развитием олигурии. Клинически гиперкалиемия проявляется брадикардией, изменениями на ЭКГ (вы­сокий зубец Т, расширение комплекса QRS), пароксизмальяыми аритмиями и может закончиться остановкой сердца.

При умеренной гиперкалиемии (6—6,5 ммоль/л) следу­ет ограничивать в диете продукты, богатые калием, ис­ключить назначение калийсберегающих мочегонных (верошпирон, триамтерен, амилорид), назначить 70% сорбит внутрь до развития диареи.

При ХПН развивается нарушение метаболизма каль­ция (гипокальциемия). Появляются мышечные подерги­вания. Изредка такие подергивания переходят в большие судорожные припадки — так называемая уремическая эклампсия. В этом случае применяют препараты кальция (лактат, глюконат или карбонат). Необходимо также уменьшить поступление фосфатов с пищей и назначить пре­параты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике (альмагель 10 мл 4 раза в день).

Борьба с азотемией — применяется малобелковая ди­ета (изложено выше).

Сорбенты. Применяемые сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие токсические вещества в кишечнике. Чаще всего используются энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 часа после еды, полифепан, энтерогель.

В целях развития послабляющего эффекта и выделе­ния азотистых шлаков с кишечным содержимым исполь­зуют сорбит и ксилит, препараты растительного проис­хождения (хофитол, леспенефрил).

Постоянное употребление чеснока в пищу приводит к исчезновению обострений хронического пиелонефрита и снижению скорости прогрессирования почечной недостаочности. Рекомендуется ретаболил по 1 мл в/м 1 раз в неделю в течение 2-3 недель.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия. При метаболическом ацидозе необходима его коррекция, для чего в зависимости от его выраженности можно использовать натрия гидрокарбонат (питьевая сода) внутрь по 10-15 г в сутки, содовые клизмы — 300-500 мл 5% раствора соды, внутривенные введения натрия гидрокарбоната 4% раствора под контролем рН крови.

Снижению степени ацидоза способствует включение в диету моркови, картофеля, свеклы, апельсинов, яблок.

Лечение артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия является неотъемлемым признаком почечной не­достаточности и встречается практически у всех пациентов.

Артериальная гипертензия носит обычно упорный ха­рактер и плохо поддается терапии. Высокие цифры АД способствуют прогрессированию ХПН, усугубляют разви­тие сердечной недостаточности, резко ухудшают прогноз уменьшают продолжительность жизни пациентов. Сниже­ние АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Низкие цифры АД приводят к уменьшению клубочковой фильтрации. Поэто­му считается приемлемой артериальная гипертензия в пре­делах 130-160/80-90 мм рт. ст.

Лечение анемии. Важной задачей в лечении является коррекция анемии — постоянного спутника ХПН.

Анемия при ХПН, как правило, нормохромная, лече­ние ее не всегда эффективно.

Основные направления лечения анемии при ХПН:

• борьба с кровопотерями;

• препараты железа обычно внутрь и лишь при плохой переносимости их вводят внутривенно или внутримы­шечно;

• лечение эритропоэтином. Препараты вводятся только подкожно.

Поливитаминотерапия. Целесообразно применение витаминов В₆ и В₁₂, поливитаминных комплексов (ундевит, декамевит, олиговит и др.).

Лечение инфекционных осложнений. Появление инфек­ционных осложнений приводит к резкому снижению фун­кции почек.

Пенициллин и полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, метициллин), макролиды (эрит­ромицин, макропен), цефалоспорины не являются нефротоксичными и могут назначаться в обычных дозах.

Лечение ХПН в терминальной стадии. В терминаль­ной стадии режим пациентов должен быть максимально щадящим. Назначается малобелковая диета (20—40 г белка в сутки) в сочетании с приемом незаменимых аминокислот их кетоаналогов, витаминов, а также с использованием, как в консервативной стадии, сорбентов. Прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выде­ленной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500 мл). В связи с неэффективностью консервативных методов печения в терминальной стадии проводятся активные ме­тоды лечения: постоянный перитонеалъный диализ, про­граммный гемодиализ, пересадка почки.

Перитонеалъный диализ — это метод детоксикации, который заключается во введении в брюшную полость спе­циального диализирующего раствора. Методика перитоне-ального диализа относительно проста. Через 10-15 дней обучения пациенты самостоятельно могут производить смену диализирующего раствора и вести довольно актив­ный образ жизни.

Абсолютных противопоказаний к перитонеальному диализу нет.

Гемодиализ. Гемодиализ — основной метод успешного лечения больных в терминальной стадии ХПН. В основе его лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильт­рации из крови в диализирующий раствор через полупрони­цаемую мембрану мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Он прово­дится с помощью аппарата «искусственная почка».

Пересадка почки. Наиболее радикальным и оптималь­ным методом лечения ХПН в настоящее время является трансплантация почки.

Применение активных методов лечения — гемодиали­за, перитонеального диализа и трансплантации почки — Улучшает прогноз при терминальной ХПН и продляет сро­ки жизни больных на 10-15 и даже 20 лет.

Практические занятия

Необходимо знать:

• причины острой и хронической почечной недостаточности;

• суть патогенеза при почечной недостаточности;

• основные симптомы ОПН и ХПН;

• методы обследования пациентов, нормальные показатели мочевины и креатинина в сыворотке крови; средства неотложной помощи при ОПН;

• мероприятия по организации сестринского процесса у постели па­циента с ХПН.

Необходимо уметь:

• выставить диагноз почечной недостаточности по результатам расспроса и объективного обследования пациента;

• наметить план обследования пациента;

• выполнить врачебные назначения;

• оказать неотложную помощь пациенту при ОПН;

• выбрать необходимые для оказания помощи препараты;

• организовать уход за пациентами с ХПН.

В кабинете доклинической практики

Проверяется исходный уровень знаний традиционным методом устного контроля. Предлагается решение ситуационных задач. Все студенты за рабочими манипуляционными столиками заполняют ка­пельницы и вводят внутривенно капельно растворы (на фантомах выпол­няют кровопускание, берут кровь для исследования на биохимический анализ, дают заключения по бланкам анализов, выписывают рецепты).

В стационаре

Занятие проводится в нефрологическом отделении (или в терапев­тическом). Студенты самостоятельно расспрашивают пациентов, обра­щают внимание на характерные для заболеваний мочевыделительной системы симптомы: боль в поясничной области или внизу живота, час­тые, болезненные мочеиспускания, головная боль, общая слабость, блед­ность, отечность лица. Поколачиванием по поясничносной области вы­ясняется характеристика симптома Пастернацкого. Измеряется АД, оце­ниваются пульс и другие показатели сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем.

Решается вопрос предварительного диагноза, анализируются пока­затели OAK, OAM, БАК, пробы по Зимницкому.

Определяются признаки почечной недостаточности. Составляется план дальнейшего лечения данного пациента, перечисляются возможные методы лечения данного заболевания мочевыводящей системы.

Участие в уходе за пациентами.

Занятие в поликлинике

Цель занятия — ознакомиться с особенностями работы поликлини­ки и терапевта на приеме пациентов.

Выставление диагнозов, выписывание направлений на исследова­ния, рецептов по назначению врача.

Знакомство с принципами диспансеризации нефрологических паци­ентов, их реабилитации. На диспансерном учете находятся пациенты, пе­ренесшие острый диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, пациенты с хронической почечной недостаточностью. Делается ак­цент на то, что основная цель диспансеризации — предупреждение рецидивов заболевания, сохранение трудоспособности пациентов в соответствии со стадией заболевания и их трудоустройство.

Контролируется лечебное питание пациентов, решается вопрос возможности их направления на санаторно-курортное лечение.

38