Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенци­ально обратимое, быстрое (в течение нескольких часов и дней) нарушение гемостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза (Тарлева И. Б. и соавт., 1995).

ОПН проявляется олигоанурией, гиперазотемией, на­рушениями КЩР и водно-электролитного баланса.

Классификация острой почечной недостаточности (Е. М. Тареев, 1983 г.)

1. По месту возникновения повреждения: преренальная (связана с недостаточным кровообращением почек); ренальная (вызвана поражением почечной паренхимы); постренальная (обусловлена препятствием оттоку мочи).

2. По этиопатогенезу: шоковая почка: травматичес­кий, геморрагический, гемотрансфузионный, бактериальный, анафилактический, кардиогенный, ожоговый, опе­рационный шоки, электротравма, послеродовый сепсис, эклампсия в родах, атоническое кровотечение, обезвожи­вание и др.; токсическая почка: результат отравления эк­зогенными нефротропными ядами (ртуть, сульфанилами­ды, бертолетовая соль и др.); острая инфекционная (инфекционно-токсическая почка, геморрагическая лихорад­ка с почечным синдромом, анаэробная инфекция); сосудистая обструкция (тромбоз и эмболия почечных арте­рий, тромбоз почечных вен, острый гломерулонефрит, ос­трый пиелонефрит); урологическая обструкция (камни мочеточников, опухоль мочеточников, опухоли органов малого таза).

3. По течению: период начального действия этиологи­ческого фактора (от нескольких часов до 1—2 суток); пери­од олигоанурии (уремии) — длительность до 3 недель; пе­риод восстановления диуреза — длительность до 75 дней; период выздоровления (с момента нормализации азотемии).

4. По степени тяжести: I ст. — легкая: увеличение уровня креатинина крови в 2—3 раза; II ст. — средней тя­жести: увеличение креатинина в 4-5 раз; III ст. — тяже­лая: увеличение креатинина более, чем в 6 раз.

Этиология и патогенез. Главной причиной преренальной ОПН является шок различной этиологии. Часто ОПН встречается вследствие нарушений водно-электролитного Равновесия (неукротимая рвота, длительная диарея, декомпенсированный стеноз привратника).

Длительно сохраняющееся нарушение гемодинамики, ишемия почек наблюдаются при всех видах шока, ведут к снижению клубочковой фильтрации и трансформации преренальной формы ОПН в реналъную. Непосредственное повреждение клубочков при гломерулонефритах, токсичес­кое повреждение канальцевого аппарата и интерстиция (аминогликозиды, рентгеноконтрастные препараты, несте роидные противовоспалительные препараты, ртуть, сульфаниламиды, фенацетин, бисептол, каптоприл) также мо­гут приводить к развитию ренальной формы ОПН.

Постренальная ОПН развивается вследствие механи­ческих причин -обструкции мочеточников конкрементом сгустком крови, опухолью, сдавления мочевыводящих путей извне (опухоли органов малого таза), нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы.

Главным звеном патогенеза ОПН является нарушение почечного кровотока, сопровождающееся ишемией почек и резким снижением клубочковой фильтрации.

Клиническая картина и лабораторные данные

Начальная стадия: клиническая картина шока и сим­птомы, обусловленные действием этиологического факто­ра, характеризуются уменьшением диуреза до 400-600 мл в сутки при сохранении средненормального поступления жидкости в организм.

Олигоанурическая стадия: общая слабость, сонли­вость, сухость во рту, жажда, тошнота, отсутствие аппети­та, резкое уменьшение суточного диуреза (иногда до 50 мл в сутки). Одышка вследствие интерстициального отека лег­ких, головная боль.

OAK: гиперлейкоцитоз.

БАК: повышение содержания мочевины, креатинина, калия, метаболический ацидоз.

ОАМ: относительная плотность мочи снижена, много белка, эритроцитов, цилиндров, клеток почечного эпителия.

Стадия восстановления диуреза: общая слабость, уве­личение диуреза до 1,5-3,5 л в сутки. Возможно развитие гипокалиемии, общей дегидратации. Плотность мочи еще низкая, в ней много белка, эритроцитов, цилиндров. Уро­вень мочевины и креатинина в крови еще повышен.

Стадия выздоровления: постепенно восстанавливает­ся функция почек, нормализуются ОАМ, OAK, уровни мочевины, креатинина и электролитов крови.

Осложнения ОПН: метаболические: гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперурикемия; кардиоваскулярные: отек легких, аритмии, артериальная гипертензия; желудочно-кишечные: рвота, кровотечения; неврологические: судороги, психоз, сонливость, кома; гемато­логические: анемия, геморрагический синдром; инфекци­онные: пневмония, мочевая инфекция, септицемия.

Диагностика ОПН

Лабораторные критерии ОПН

• креатинин крови повышается более чем на 40 мкмоль/л в сутки;

• повышение уровня мочевины крови (в норме < < 8,3 ммоль/л);

• К+, Mgf+, P³+ плазмы Т;

• Na-, Cai+Cl плазмы 4;

• метаболический ацидоз.

Лечение ОПН. Пациенты с ОПН должны быть госпи­тализированы в специализированное нефрологическое от­деление, имеющее возможность проведения гемодиализа. При отсутствии такого отделения лечение пациентов с ОПН должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Этиотропная терапия:

- прекращение поступления в организм токсических веществ, энтеросорбция, промывание желудка, очиститель­ные клизмы, удаление токсических веществ с поверхнос­ти кожи, слизистых, введение антидотов, гемосорбция, плазмаферез;

- восполнение потерь крови, жидкости;

- антимикробная терапия, оперативное лечение гной­ных процессов, применение иммуномодуляторов.

Патогенетическая терапия:

- стабилизация региональной гемодинамики (антиагрегантная, антикоагулянтная терапия, лечение ДВС-синдрома и др.);

- стабилизация системной гемодинамики — норма­лизация АД, лечение острой и хронической СН, перевязка кровоточащих сосудов, контроль поступления жидкости и поваренной соли в организм, постельный режим, введение диуретиков;

- борьба с гипергидратацией — введение петлевых Диуретиков (при постренальной ОПН и после удаления обструкции): лазикс, фуросемид в/в (струйно) и повторно при недостаточном эффекте (каждые 2-4 часа) до максимальной дозы (не > 1000 мг/сут);

- ограничение белкового питания; экстракорпоральные методы лечения. С целью экстракорпоральной гемокоррекции применяся острый гемодиализ на аппарате «искусственная поч ка». Варианты диализной терапии ОПН: острый гемодиа­лиз, гемофильтрация и гемосорбция. Решение о данных методах лечения принимает нефролог.

Симптоматическая терапия:

- терапия соматогенной астенизации, энцефалопатии;

- противорвотная терапия, применение витаминных препаратов, гастропротекторов;

- применение жаропонижающих препаратов;

- адекватное обезболивание.

Лечение в периоде восстановления диуреза. Питание боль­ных должно быть сбалансированным, с достаточным коли­чеством белков, продуктов растительного происхождения, ово­щей, фруктов, витаминов. Исключаются острые приправы, пряности. Употребление поваренной соли ограничивать не следует.

Количество жидкости (кипяченая вода, компоты, соки) должно соответствовать диурезу (2-3 л в сутки) в полиурическую стадию.

В периоде восстановления диуреза в полиурической фазе может иметь место общая дегидратация. Она проявляется сухостью кожи, языка, падением АД, снижением аппети­та, появлением тошноты, рвоты.

Лечение дегидратации включает прием воды внутрь, внутривенное капельное введение 3-5 л 5% раствора глюкозы в сутки и изотонического раствора натрия хло­рида.

Лечение в период выздоровления. Диета постепенно расширяется, но исключаются раздражающие почки про­дукты. Проводится контроль суточного диуреза, показате­лей азотемии, ОАМ, OAK. Продолжается лечение основно­го заболевания (пиелонефрит и др.).

Диспансеризация. Пациенты, перенесшие ОПН, нуж­даются в диспансерном наблюдении. Срок наблюдения за реконвалесцентами — 1 год, частота осмотров — 1 раз в месяц в первые полгода и раз в 3 месяца — во второе по­лугодие. Обязательно при каждом осмотре назначаются OAK, ОАМ, 1 раз в 3 месяца — БАК (содержание мочеви­ны, креатинина) и проба по Зимницкому.

Снятие с диспансерного учета разрешается только пос­ле консультации нефролога. Если в течение года функция почек не восстанавливается, пациент переводится в дис­пансерную группу больных хроническим гломерулонефритом, а при инфекции мочевых путей — в группу пациен­тов с хроническим пиелонефритом.