Пиелонефриты

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани почек и почечных канальцев с по­следующим поражением клубочков и сосудов почек. Раз­личают острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит — острое неспецифическое бак­териально-воспалительное заболевание почек и чашечно-лоханочной системы, обусловленное непосредственным внедрением микробов в почечные лоханки и почечную ткань. Он может быть одно- или двусторонним, первич­ным или вторичным (при мочекаменной болезни, аденоме предстательной железы).

Этиология и патогенез. Основной причиной возник­новения острого пиелонефрита является инфекция: кишеч­ная палочка, стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла и псевдомонас, энтерококк, стрептококк. Источниками инфекции могут быть заболевания: кариес, хронический тонзиллит; фурункулез, мастит, панариций, остеомиелит, парапроктит, аднексит.

Возможно инфицирование при проведении инструмен­тальных исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия).

Предрасполагающие факторы: аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты в них, аденома предстательной железы, а также патологические рефлюксы, приводящие к нарушению уродинамики. Способствуют возникновению пиелонефрита сахарный диабет, туберку­лез, гиповитаминоз, беременность, длительное употребле­ние оральных контрацептивов. Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным, лимфогенным и уриногенным путем. Морфологически острый пиелонеф­рит может быть серозным или гнойным.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты.

При гнойничковом пиелонефрите в корковом и мозговом веществе почек обнаруживаются множественные мелкие гной­нички величиной от булавочной головки до горошины. Сли­ваясь между собой, они могут образовать более крупный гной­ник (солитарный абцесс). Карбункул почки представляет собой крупный гнойник величиной от чечевичного зерна до куриного яйца. Внешне он напоминает карбункул кожи. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания поч­ки не происходит, так как развитие рубцовых изменений носит не диффузный, а очаговый характер.

Клиническая картина и диагноз. Начальные клини­ческие проявления первичного острого пиелонефрита воз­никают обычно через 2-4 недели после очаговой инфек­ции (тонзиллита, мастита, фурункулеза и др.).

В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в поясничной области.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим по­вышением температуры до 39-40° С, иногда и до 41° С.

Ознобы повторяются ежедневно, несколько раз в сут­ки, сопровождаются резким повышением температуры и обильным потоотделением. Местные симптомы (боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области и в верхней половине живота имеют неопределенный характер и лока­лизацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области соответствующей почки. Отме­чается положительный симптом Пастернацкого, болез­ненность и защитное напряжение мышц живота на сто­роне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов и кли­ники острого аппендицита, холецистита, прободной язв^-желудка и других заболеваний. Диагностика острого пиелонефрита в этих случаях затруднена, особенно при отсутствии дизурических явлений и изменений в моче.

Течение и прогноз.

По течению различают клинические формы:

острейшая — тяжелое общее состояние, высокая тем­пература тела, потрясающие ознобы (несколько раз в тече­ние суток), общая картина сепсиса с небольшими местны­ми проявлениями заболевания;

острая — больше выражены местные симптомы, оз­ноб один раз в сутки или через день;

подострая (очаговая) — общие симптомы менее выра­жены, изредка озноб, больше выражены местные прояв­ления болезни;

латентная — протекает с минимальными местными проявлениями и не представляет угрозы жизни пациента. Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особен­ности в зависимости от возраста больного. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов, ослабленных предшеству­ющими хроническими заболеваниями, у пожилых. Острый пиелонефрит может осложниться паранефритом, поддиаф-рагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развити­ем острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, гепатореналъным синдромом, перитонитом.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60% случаев за­канчивается выздоровлением. В других случаях он приоб­ретает хроническое течение.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30 х10⁹ в 1 л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличением СОЭ до 40-80 мм/час и более.

У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое тече­те заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, не­рачительным либо отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения.

ОAM: протеинурия от следов до 0,033-1,04 г/л, выра­женная лейкоцитурия (пиурия) — лейкоциты покрывают все поле зрения либо обнаруживаются скоплениями. Не­редко встречается микрогематурия. Тяжелое течение забо­левания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня а₂- и у-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утол­щение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пора­женной почки, мочевыводящие пути не контрастируются на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение вы­деления индигокармина на пораженной стороне.

Лечение. Пациенты с острым пиелонефритом нужда­ются в обязательной госпитализации: при первичном се­розном пиелонефрите — в нефрологическое (терапевтичес­кое) отделение, при вторичном, особенно гнойном, — в урологическое отделение.

Сроки постельного режима зависят от тяжести клини­ческих проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным со­держанием белков, жиров и углеводов, высоко витамини­зированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — мо­локо и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

В целях дезинтоксикации при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Дополнительно парентерально вводится 5% раствор

глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, полиглюкин. В среднем общее количество жидкости, вводимой парентерально и принятой внутрь, может составлять до 2,5—3 л. Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (при необходимости максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответ­ствие антибиотика и чувствительности к нему микрофло­ры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия.

1.Антибиотики широкого спектра действия. Цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, производные нитрофуранов.

Цефалоспорины 1 поколения — цефазолин по 500 мг 2-3 раза в сутки в/м.

Цефалоспорины 2 поколения — цефуроксим по 1000-1500 мг в/м 2 раза в сутки.

Цефалоспорины 3 поколения — цефотаксим по 1000-1500 мг 3 раза в сутки в/м.

Полусинтетические пенициллины — оксациллин по 500 мг 3-4 раза в день в/м.

2. Нитрофураны.

Нитрофурантоин (фурадонин — 0,1 г) по 1 таблетке 3 раза в день внутрь.

3. Дезинтоксикационная терапия.

Инфузионная терапия 5% раствора глюкозы 400-800 мл в/в капельно, физиологический раствор 400—800 мл в/в капельно, гемодез 200-400 мл в/в капельно.

При выборе антибиотика необходимо избегать назна­чения антибиотиков нефротоксического действия (аминогликозиды, полимиксин).

При вторичном пиелонефрите необходимо параллель­но с антибактериальной терапией устранять причины, нарушающие нормальный пассаж мочи. При обструкции верх­них мочевых путей может быть эффективна катетеризации мочеточников, с помощью которой удается устранить пре­пятствие току мочи (конкремент, сгусток слизи и т. п.).

Если не удается восстановить уродинамику, успех лечения может обеспечить только экстренная операция.

К операции нередко прибегают при солитарном абсцес­се, карбункуле почки.

Профилактика. В предупреждении возникновения острого пиелонефрита большое значение имеет консерватив­ная либо хирургическая санация очагов стрептококковой инфекции, а также лечение восходящих инфекций моче­вого пузыря и мочевых путей.

Необходимо систематическое наблюдение и обследова­ние беременных и полноценное их лечение при выявлении патологии в почках. С целью предупреждения перехода острого пиелонефрита в хронический необходимо после стационарного курса лечения проводить длительное (не менее 6 месяцев) амбулаторное лечение уросептиками с кон­трольными исследованиями мочи на степень лейкоцитурии и бактериурии, с использованием фитотерапии и физиотерапевтических процедур.