Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) — это постинфекци­онный диффузный пролиферативно-экссудативный гломе­рулонефрит, имеющий непродолжительное течение и за­канчивающийся в большинстве случаев полным выздоров­лением.

Этиология. Основной этиологический фактор ОГН — нефритогенные штаммы (3-гемолитического стрептококка группы А. Заболевание обычно развивается через 14— 20 дней после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, тонзиллит, фарингит, отит, синусит, скарлатина, рожистое воспаление, импетиго, фурункулез).

Заболевание может развиться и после других инфек­ций — бактериальных (пневмококк, стафилококк и др.), вирусных (аденовирусы, вирус герпеса, краснухи, гриппа, гепатита В), паразитарных (малярия, токсоплазмоз), дру­гих антигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекар­ства, особенно при повторном их введении, алкоголь и его суррогаты, органические растворители, ртуть, литий и Другие токсические вещества). Развитию болезни способ­ствуют переохлаждение, высокая влажность воздуха, опе­рации, травмы, физические нагрузки и др.

Патогенез. Токсины стрептококка и других инфекционных агентов, повреждая структуру базальной мембраны капилляров клубочков, вызывают появление в организме специфических аутоантигенов, в ответ на которые образуются противопочечные антитела.

Под действием неспецифического разрешающего фактора, чаще всего охлаждения, нового обострения инфекции, происходит бурная аллергическая реакция соедине­ния антигена с антителом, образование иммунных комп­лексов. Иммунные комплексы осаждаются на базальноя мембране клубочков почки, повреждая ее. Происходит выделение медиаторов воспаления, повышение сосудистой проницаемости, активация свертывающей системы, нарушение микроциркуляции, в результате чего развивается иммунное воспаление почечных клубочков.

Патологическая анатомия. Почки слегка увеличены в размерах, полнокровны, на их поверхности видны мел­кие точечные образования красного цвета. При микроско­пическом исследовании клубочки увеличены, капилляры в них набухшие, просвет их сужен, содержит эритроциты, в них видны фибриновые тромбы. Вокруг клубочков обна­руживаются клеточные инфильтраты с множеством лей­коцитов. Внутри капсулы клубочков наблюдаются скоп­ления эритроцитов и серозный экссудат (профилактивно-экссудативные изменения).

Классификация острого гломерулонефрита (С. П. Ряб­ков, 1982 г., В. В. Серов, 1987г.)

1. По этиопатогенезу: инфекционно-иммунный; неинфекционно-иммунный.

2. По морфологическим изменениям: пролиферативный эндокапиллярный; мезангио-пролиферативный; пролифе­ративный экстракапиллярный; мезангиокапиллярный; склерозирующий.

3. По клиническим формам: классическая форма (мо­чевой синдром, нефротический отек, артериальная гипертензия); бисиндромная форма (мочевой синдром с нефротическим отеком или артериальной гипертензией); моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром); нефротическая форма.

4. По осложнениям: острая почечная недостаточность по типу сосудистой обструкции; острая почечная гипертензионная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия); острая сердечная недостаточность.

Клиническая картина. Заболевание может начаться бурно через 2—3 недели после перенесенной стрептококко­вой инфекции (ангина) с развитием классической триаде симптомов: артериальная гипертония, отеки, мочевой синдром. Но нередко наблюдаются и так называемые монрсимптомные нефриты, при которых выражены только отеки или артериальная гипертензия, что затрудняет ди­агностику ГН.

При выраженных острых формах ГН симптомы можно разделить на четыре группы: синдром острого воспаления почечных клубочков; сердечно-сосудистый синдром; отечный синдром; церебральный синдром.

Синдром острого воспаления почечных клубочков: боли в поясничной области с обеих сторон, повышение темпера­туры тела, олигурия, анурия (менее 50 мл мочи в сутки), красноватый цвет мочи или цвет «мясных помоев», макрогематурия или микрогематурия, протеинурия, появле­ние в моче цилиндров (гиалиновых, зернистых, эритроцитарных), эпителиальных клеток. Снижение клубочквой фильтрации, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение со­держания в крови α₂- и γ-глобулинов. У большинства боль­ных на высоте болезни отмечается умеренная азотемия — повышение уровня мочевины и креатинина крови.

Сердечно-сосудистый синдром: бради-, реже — тахи­кардия, может быть ритм галопа, акцент II тона над аор­той, выраженная артериальная гипертензия. Увеличива­ется объем циркулирующей крови, возникает опасность развития острой левожелудочковой недостаточности (сер­дечная астма, отек легких).

Отечный синдром наблюдается у 80-90% больных. «Бледные» отеки чаще всего локализуются на лице и вок­руг глаз, могут распространяться на туловище и конечно­сти. Отеки при ОГН обычно плотные, и это отличает их от отеков с мягкой консистенцией при сердечно-сосудистых заболеваниях и голодании. Остронефритические отеки вме­сте с бледностью кожных покровов создают характерный внешний вид больного.

Церебральный синдром: ввиду задержки жидкости со­здаются условия для развития отека мозга и появления головных болей, снижения зрения, тошноты, рвоты, дви­гательного беспокойства, бессонницы.

Варианты течения ОГН

Острый (циклический): заболевание начинается внезапно с ухудшения общего состояния, потемнения мочи (цвета «мясных помоев»), олигурии, отеков и артериальной гипертензии. Анамнез позволяет выявить предшествующие поражения зева или кожи. Латентный период после ангины или обострения хронического тонзиллита составляет 2—4 недели, после импетиго — от 3 до 6 недель. Больные жалуются на боли в пояснице, обусловленные растяжени­ем капсулы почек в связи с отеком почечной паренхимы Возможно кратковременное повышение температуры тела почти всегда отмечается бледность кожных покровов. При отсутствии видимых отеков больные в процессе выздоров­ления теряют в массе от 1 до 3 кг (скрытые отеки).

Затяжной (ациклический), или бессимтомный, вари­ант характеризуется постепенным началом, малой выра­женностью симптомов, часто лишь изолированным моче­вым синдромом (без внепочечных проявлений).

При тяжелом течении при ОДГН могут быть ослож­нения:

1. Острая почечная недостаточность (ОПН), прояв­ляющаяся олигоанурией, резким повышением уровня мо­чевины и креатинина в сыворотке крови, нарушениями КЩР и водно-электролитного баланса. Для больных ОПН характерны: резкое уменьшение диуреза, вплоть до пол­ной анурии, сухость во рту, жажда. Могут быть тошнота, рвота, одышка, сонливость, заторможенность, кома, воз­можно развитие психоза, отека мозга и отека легких.

2. Острая почечная гипертензионная энцефалопатия. Возникает у больных с выраженными отеками, особенно в период их нарастания, если больные не соблюдают режим ограничения соли и воды. Вследствие отека мозга появля­ется сильная головная боль на фоне резкого повышения артериального давления (180/100—220/120 мм рт. ст. и выше), внезапная потеря сознания, клонические и тоничес­кие судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая) вплоть до развития сердечной астмы и отека лег­ких. Внезапно наступает тяжелое удушье, сопровождаю­щееся страхом смерти, бледностью и цианозом, обилием влажных хрипов в легких; часто — клокочущее дыхание.

Прогноз. Летальность при ОДГН не превышает 0,1% > чаще связана с острой сердечной и острой почечной недо­статочностью. При благоприятном течении выздоровление наступает в первые 3-4 недели или в первые 2-3 месяца» однако может длиться 1-1,5 года.

Лабораторные исследования

OAK — лейкоцитоз со сдвигом влево (не всегда), увеличение СОЭ, иногда анемия.

ОAM: повышение относительной плотности за счет про--геинурии или при олигурии протеинурия от 1 до 10-20 г/л.

• Микро- или макрогематурия — постоянный и обяза­тельный признак ОДГН. Количество эритроцитов ко­леблется от 4-5 до 20-30 в поле зрения, большая часть — выщелоченные (измененные).

• Цилиндрурия — единичные гиалиновые и зернистые цилиндры (не всегда).

• Проба Зимницкого — отсутствие изогипостенурии, уменьшение суточного диуреза до 400-700 мл в сутки.

• Проба по Нечипоренко — преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами.

• БАК — незначительная или умеренная азотемия, по­вышение уровня белков в острую фазу (СРП и др.), повышение уровня α₂- и γ-глобулинов.

Инструментальные исследования

Глазное дно — вначале обычно не изменено, в даль­нейшем может наблюдаться сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки или соска зрительного нерва, кровоиз­лияния.

УЗИ — размеры почек и толщина паренхимы могут быть увеличены, эхогенность коркового слоя повышена, снижена визуализация пирамид.

R₀-грамма черепа при угрозе острой почечной энцефа­лопатии выявляет признаки внутричерепной гипертензии (гиперволемический отек мозга).

Пункционная нефробиопсия позволяет установить точ­ный морфологический диагноз ОГН, что необходимо для выбора оптимального варианта лечения.

Лечение ОГН. Госпитализация пациента в нефрологическое (терапевтическое) отделение обязательна. Постель­ный режим в течение нескольких дней (на время наличия отеков и артериальной гипертензии). Пациенту разреша­йся перемещаться в пределах отделения (квартиры); 12— 18 часов пациент пребывает в постели.

Умеренное ограничение соли (до 2 г в сутки) и лег­кое ограничение белка (животного) на весь период забо­левания.

Лечение

1. Атигипертензивная терапия на период острого по­тения артериального давления.

Антагонисты кальция (норваск), ингибиторы АПФ (эналаприл), ингибиторы рецепторов к АТ11 (лозартан), бетаблокаторы (эгилок).

Рецепты см. «Гипертоническая болезнь».

2. Диуретическая терапия. Фуросемид по 2-4 мл в/м. Гипотиазид по 25-100 мг в сутки внутрь.

3. Антиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота по 75—127 мг в сутки внутрь, дипиридамол 225-300 мг в сутки, пентоксифиллин по 5-10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, а затем по 100 мг 3 раза в сутки внутрь.

4. Антибактериальная терапия. Амоксициллин, ампициллин, цефатоксим (см. «Пнев­мония»).

5. Прямые антикоагулянты.

Гепарин 2,5-5 тыс. ЕД п/к 3-4 раза в день или эноксапарин 20-100 мг/сутки 2 раза в сутки до 2 недель.

6.Иммунодепрессивные препараты не назначаются.

Первые полгода после выписки из стационара пациент осматривается нефрологом каждые 2 месяца; в последующие 3 года — 1 раз в 6 месяцев. В момент осмотра проводятся ис­следования: ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек.

Критерии эффективности лечения:

• клинические: нормализация АД, устранение оте­ков, болей в пояснице, дизурических расстройств (если они были), нормализация температуры тела;

• лабораторные: улучшение в течение 2 недель, затем полная нормализация в течение 1 месяца, ОАМ и азотистых оснований в сыворотке крови.

Возможно затяжное течение (более 1 месяца) — необ­ходимо дифференцировать от ХГН.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий ГН (см. подострый, злокаче­ственный некротирующийся и др.) — клинико-морфологический синдром, вариант течения различных видов ОГН с быстрым развитием почечной недостаточности (уже в течение первых трех месяцев заболевания).

Он бывает первичным:

I тип — с антителами к гломерулярной базальной мем­бране;

II тип — с ЦИК;

Ш тип — неуточненной природы;

и вторичным: вследствие инфекции (постстрептококковый ГН и др.), системных заболеваний (геморрагичес­кий васкулит, узелковый периартериит и др.).

Диагностические признаки:

• клинические признаки ОГН (нефритический, реже нефротический синдром, гипертонический и смешанный варианты);

• быстрое развитие (3 месяца от начала болезни) почеч­ной недостаточности;

• характерная морфологическая картина.

• Диагноз без пункциональной биопсии поставить край­не сложно.

Особенности лечебных мероприятий

1. Пульс-терапия.

Метилпреднизолон по 1000 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 3 дней, далее по 1,5-2 мг/кг в сутки (100—150 мг в сутки) преднизолона внутрь в утренние часы через день.

2. Цитостатики.

Циклофосфамид 200 мг в сутки в течение 2-4 недель.

3. Плазмоферез 3—5 сеансов.

4. Гемодиализ.

5. Симптоматическая терапия. Назначаются нефро­логом.

Вторичная профилактика (диспансеризация) — явка для осмотра к нефрологу 1 раз в месяц. При развитии по­чечной недостаточности — гемодиализ (продление жизни от 6 месяцев до 5 лет).

Профилактика ОГН и его рецидивов. Первичная про­филактика гломерулонефрита. Причины, приводящие к развитию ОДГН, разнообразны, поэтому и профилактика его в каждом отдельном случае должна быть индивидуальной. Однако во всех случаях необходимо рекомендовать закаливание организма, занятия физкультурой, вод­ные процедуры для повышения устойчивости организма к воздействию влажного холода, к простудным заболеваниям. Следует избегать контактов с больными стрептококковыми инфекциями. В случае заболевания ангиной и другими стрептококковыми инфекциями необходимо провести адекватное лечение, включающее постельный режим, антибактериальную терапию, в течение 7-10 дней.

Необходимо осторожное отношение к назначению ан­тибиотиков, обладающих нефротоксическим действием (гентамицин, тетрациклин, полимиксин), вакцин и сыво­роток.

Пациентам, перенесшим ОГН, запрещаются труд в холодных и сырых помещениях, тяжелая физическая нагрузка, значительные спортивные нагрузки (коньки, лыжи, тяжелая атлетика и др.). Женщинам после пере­несенного ОГН не рекомендуется беременность в тече­ние 3 лет.