Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменениями со стороны мочевых органов.

Болеют чаще лица мужского пола. Камни локализуются как в правой, так и (несколько реже) в левой почке. Двусторонние камни наблюдаются реже.

Этиология и патогенез. МКБ является многопричинным, или полиэтиологическим, заболеванием, в основе ко­торого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды.

При нарушении пассажа мочи и функции почек нару­шается коллоидное равновесие, возникает перенасыщение мочи нерастворимыми веществами, начинается образова­ние и рост кристаллов, их агрегация, что ведет к образова­нию камня (конкремента). Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины рН мочи.

При щелочной реакции мочи в осадок выпадают кар­бонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли фос­форной кислоты), при кислой — ураты (соли мочевой кислоты).

Важную роль играют врожденные патологические из­менения в почках — ферментопатии и пороки развития мочевых путей, нарушающие уродинамику, а также при­обретенные заболевания, вызывающие нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз, стриктуры мочеточника, ту­беркулез почки и др.).

К экзогенным этиологическим факторам относятся питьевая вода (ее высокая жесткость), пищевые продук­ты, некоторые лекарственные вещества. Кислая, преиму­щественно мясная, пища и употребление пуринов могут способствовать образованию уратов. При употреблении в пищу большого количества продуктов, содержащих щаве­левую кислоту, повышается риск возникновения оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Лекарственные средства, способствующие камнеобразованию: сульфаниламидные препараты, тетрациклины, глюкокортикоиды, нитрофураны, витамины D и С.

Среди эндогенных факторов, способствующих разви­тию нефролитиаза, следует отметить подагру и гиперфун­кцию околощитовидных желез, вызывающую нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Часто осложняются моче­каменной болезнью переломы костей, остеопорозы, осте­омиелит в связи с повышением содержания кальция в сыворотке крови. К эндогенным факторам, способствую­щим возникновению мочекаменной болезни, относятся также хронические гастриты и колиты в связи с изменениями кислотно-основного состояния организма и нару­шением связывания и выведения солей кальция из тон­кой кишки.

Важная роль в развитии мочекаменной болезни при­надлежит воспалительным процессам в почке.

Камни могут быть одиночными и множественными, величиной от 0,1 до 15 см и более, массой от долей грамма до 2,5 кг и более. Иногда камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках. Такие камни назы­вают коралловидными. Камни мочеточников по своему происхождению являются сместившимися камнями почек.

Патологическая анатомия. Морфологические измене­ния в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его формы и величины, от анатомических особен­ностей почки, степени активности пиелонефрита. В случае отсутствия инфекции в моче изменения в почке носят ха­рактер интерстициального нефрита (расширение мочевых канальцев, пролиферация межуточной ткани с постепен­ным развитием атрофии почечной ткани). Важным компо­нентом морфологических изменений в почке являются последствия нарушения оттока мочи, вызванного камнем. Почечная лоханка постепенно растягивается, стенка ее истончается, происходит гидронефротическая трансформа­ция с атрофией почечной паренхимы.

При инфицировании камней, т. е. калькулезном пие­лонефрите, воспалительный процесс распространяется от мозгового к корковому слою почки. Воспалительные ин­фильтраты и нагноения в интерстициальной ткани почки приводят к последующему рубцеванию, атрофии каналь­цев, а затем и клубочков. Калькулезный пиелонефрит, осо­бенно при коралловидном нефролитиазе, может быть при­чиной гнойного расплавления почечной ткани, т. е. пионефроза. Почечная паренхима полностью разрушается, вовлекая в процесс паранефральную клетчатку.

Клиническая картина. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкремента, иногда анурия (при обструкции мочеточников).

Ведущим клиническим симптомом мочекаменной болезни является боль. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Наиболее характерным симптомом является приступ острой боли — почеч­ная колика.

Почечная колика возникает внезапно, чаще во время ила после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обиль­ного приема жидкости, иногда в покое, ночью. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной облас­ти с иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную об­ласть, пах, внутреннюю поверхность бедра, наружные поло­вые органы, может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Больные беспрерывно меняют положение, мечутся в постели, нередко стонут и даже кричат от боли. Вслед за острыми болями появляется тошнота, рвота, уча­щенное болезненное мочеиспускание, иногда — анурия.

Возможно появление болей в области сердца (рефлек­торная стенокардия).

Присоединение инфекции проявляется повышением температуры, ознобом. У некоторых больных наблюдает­ся рефлекторный парез кишечника, задержка стула, на­пряжение мышц передней брюшной стенки.

Гематурия при мочекаменной болезни встречается очень часто. Она может быть микроскопической (в осадке мочи находят 20—30 неизмененных эритроцитов) и макроскопи­ческой. Для нефролитиаза характерна гематурия, возни­кающая после болей.

Отхождение камней — патогномоничный признак нефроуролитиаза. Оно почти всегда сопровождается почеч­ной коликой и зависит от величины камня и его местона­хождения, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Вслед­ствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия.

При осмотре может быть отмечена асимметрия пояс­ничной области за счет сколиоза и атрофии мышц с проти­воположной стороны. Часто отмечаются болезненность при пальпации в области почки и по ходу мочеточника, поло­жительный симптом Пастернацкого, иногда пальпируется почка на стороне поражения.

Осложнения мочекаменной болезни:

1. Острый обструктивный пиелонефрит.

2. Острая почечная недостаточность.

3. Хронический пиелонефрит (калькулезный).

4. Калькулезный гидронефроз.

5. Нейрогенная артериальная гипертензия.

6. Хроническая почечная недостаточность.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: в период ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики и обострения пиелонеф­рита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной форму­лы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличе­ние СОЭ.

ОAM: небольшая протеинурия, свежие (неизмененные) эритроциты, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом. Кристаллурия (только в свежевыпущенной моче).

БАК: гиперурикемия, гиперфосфатемия и др.

Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию. Экскреторная урография: удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых пу­тей, конфигурацию лоханки, локализацию конкремента, «дефект наполнения», наличие гидронефроза. Томография почек позволяет дифференцировать камень почки от кам­ня желчного пузыря и других теней, не относящихся к мочевой системе. УЗИ и компьютерная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты почек. Радио­изотопное исследование (сканирование) дает информацию о наличии камня (рис. 51).

Рис. 51. Сканирование почек при почечно-каменной болезни.

Камень в правой почке

Лечение. Методы лечения пациентов с мочекаменной болезнью можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные.

Консервативная терапия, длительность которой оп­ределяется индивидуально, является одним из этапов комплексного лечения.

Пациенту с предрасположением к нефролитиазу необ­ходимо больше ходить и бывать на свежем воздухе (улуч­шение кровообращения улучшает уродинамику). Больным с избыточной массой тела надо похудеть.

Лечебное питание. При различных типах камней дие­та бывает различна. При уратурии (образовании уратных камней) рекомендуется ограничить продукты, богатые пуринами (мясо, рыбу), исключить мясные бульоны, паш­теты, пряности, соленья, студни, блюда из субпродуктов, щавель, фасоль, сою. Рекомендуется увеличить потребле­ние продуктов, ощелачивающих мочу (молоко, сметана, творог, простокваша, крупяные изделия), фруктов и ово­щей (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста). Показано употребление большого количества жидкости для «промы­вания» почек и удаления песка (до 2-2,5 л в сутки).

При оксалатных камнях необходимо ограничить вве­дение в организм щавелевой кислоты (исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай и кофе). Разрешается употребление мяса и рыбы (в отварном виде), капусты, свежих огурцов, груш, яблок, абрикосов, перси­ков. Рекомендуется, как и при уратных камнях, обильное питье.

При фосфатных камнях запрещается употребление молочных продуктов. Рекомендуется ограничить употреб­ление сметаны, яиц, тыквы, гороха, яблок, смородины, алычи. Рекомендуется в основном мясной стол, при кото­ром происходит наиболее сильное подкисление мочи, упо­требление мучных, крупяных и макаронных изделий.

Лечение основного заболевания. Включает удаление паращитовидных желез при гиперпаратиреозе, лечение гастрита, колита, пиелонефрита, остеомиелита, остеопороза, подагры, восстановление нарушений уродинамики, лечение врожденных и приобретенных ферментопатий (оксалурия, уратурия и др.), отмену сульфаниламид­ных препаратов, тетрациклина, глюкокортикоидов, ви­таминов D и С.

Медикаментозное лечение. При уратных камнях эф­фективно применение препаратов, способствующих растворению уратов (магурлит, уралит, блемарен, калия бикарбонат). Растворы должны быть свежеприготовленными. Их применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигаю­щим его в щелочную сторону. Для связывания оксалатов назначают соли магния по 150 мг 2 раза в день. При фос­фатных камнях для изменения щелочной реакции мочи на кислую назначают хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, натрия фосфат по 1 г. 4 раза в сутки.

Антибактериальная терапия — при наличии инфекции (пиелонефрите).

При наличии камней, имеющих тенденцию к самосто­ятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, ависан, артемизол), экстракт маре­ны красильной сухой по 2-3 таблетки 3 раза в сутки в половине стакана теплой воды в сочетании со спазмолити­ками (но-шпа, баралгин, дротаверина гидрохлорид по 40 мг 2-4 раза в сутки).

Купирование приступа почечной колики начинают с теп­ловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании со спаз­молитиками (но-шпа, папаверин, баралгин, ависан). При от­сутствии эффекта парентерально вводят спазмолитики и анальгетики (5 мл баралгина в/в, 0,1% раствор атропина 1 мл п/к); при отсутствии эффекта — 1 мл 2 % раствора омнопона или промедола вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в.

Санаторно-курортное лечение. При мочекислом уролитиазе рекомендуются курорты с щелочными минераль­ными водами («Ессентуки» № 4 и 17, «Смирновская», «Славяновская», «Боржом»). При оксалурии назначают слабо

минерализованные воды («Есентуки» № 20, «Нафтуся»). При фосфатурии целесообразно принимать воды, способ­ствующие окислению мочи («Арзни», «Нафтуся», доломитный нарзан).

Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являются острая обструкция мочевых путей, боли, изнуряющие пациента, частые обострения пиелонефрита, рецидивирующая массивная макрогематурия, гидронефротическая трансформация, прогрессирующее ухудшение функции почек.

Прогноз определяется частотой рецидивов, наличием осложнений, ростом конкремента. Он более благоприят­ный при уратных камнях, неблагоприятный — при генетических нарушениях обмена веществ, которые ведут к образованию камней в почках, при МКБ в пожилом возрасте.

Профилактика. Первичная и вторичная профилакти­ка мочекаменной болезни основывается на лечении обмен­ных нарушений, приводящих к камнеобразованию, свое­временном и адекватном лечении хронического пиелонеф­рита, восстановлении нормального пассажа мочи, увели­чении диуреза за счет обильного питья.

Если удается ликвидировать обменные нарушения, вос­палительный процесс в почках, восстановить нормальный пассаж мочи, удерживать рН мочи на необходимом уров­не, то рецидивы не возникают многие годы. Пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Цистит

Цистит — воспаление стенки мочевого пузыря, харак­теризующееся воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции мочевого пузыря и изме­нениями мочевого осадка.

Цистит является наиболее частой формой неосложненной инфекции мочевых путей, наблюдается у лиц разного пола и возраста, но чаще у молодых женщин. Около 25% женщин переносят острый цистит, 10% женщин страдают хроническим циститом.

Классификация циститов

1. По течению болезни: острые; хронические.

2. По этиологии: инфекционные (неспецифические и специфические); лекарственные; лучевые.

3. По условиям возникновения: первичные (развива­ются в первоначально здоровом организме); вторичные (воз­никают как осложнение ранее существовавших заболева­ний или аномалий развития).

4. По морфологическим признакам: катаральные; ге­моррагические; язвенные; полипозные; гангренозные; не­кротические; интерстициальные (поражение всех слоев стенки мочевого пузыря).

Этиология и патогенез. Цистит относится к полиэтио­логическому заболеванию, к которому предрасполагают многочисленные факторы. Наиболее частым возбудителем цистита является кишечная палочка. Реже цистит вызывают стафилококк и стрептококк. При цистите, развившемся после различных оперативных или инструменталь­ных вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, воз­будителями, как правило, являются грамотрицательные микроорганизмы (клебсиелла, протей). Помимо бактери­альных возбудителей в этиологии цистита играют роль вирусы, хламидии, трихомонады, микоплазмы.

Лекарственные циститы возникают при использовании уротропина, карбенициллина, цитостатиков; лучевые цис­титы — при лучевой терапии опухолей малого таза.

Причиной хронических вторичных циститов как у муж­чин, так и у женщин могут быть камни, опухоль, лейкоп­лакия и туберкулез мочевого пузыря. Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями: восходящим — из мочеиспускательного канала, нисходя­щим — из почки, лимфогенным — из соседних тазовых органов, гематогенным — из отдаленных очагов инфекции. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу является наибо­лее частым.

Для возникновения цистита, помимо наличия патоген­ной микрофлоры, необходимы дополнительные предрас­полагающие факторы: снижение сопротивляемости орга­низма к инфекции (гиповитаминоз, переохлаждение, пе­реутомление), нарушение кровообращения в стенке моче­вого пузыря и малом тазу.

Патологическая анатомия. При остром катаральном Цистите слизистая оболочка мочевого пузыря становится отечной, гиперемированной. При тяжелом гнойно-воспа­лительном процессе появляются участки изъязвления сли­зистой оболочки, покрытые фибрином, с захватыванием мышечного слоя. Если процесс протекает особенно интен­сивно, происходит некроз и отторжение слизистой оболоч­ки мочевого пузыря, после чего развивается гранулярная, а позже — рубцовая ткань.

При разных формах хронического цистита различна и морфологическая картина. Характерным для интерстицильного цистита является склероз мышечного слоя. Поли­стный цистит характеризуется формированием на слизистой оболочке полипоподобных образований.

Клиническая картина. Острый цистит может разви­ваться внезапно, но чаще всего симптомы нарастают по­степенно.

Основным симптомом цистита является учащенное и болезненное мочеиспускание. Позывы на мочеиспускание могут быть императивными, иногда наблюдается недер­жание мочи. В конце мочеиспускания ощущается острая резь в мочеиспускательном канале. Иногда моча в конце мочеиспускания окрашивается кровью (терминальная ге­матурия). Количество мочи при каждом мочеиспускании незначительное, около 20 мл, иногда несколько капель. Моча мутная, запах ее аммиачный.

Возникают тупые и режущие боли внизу живота с ирра­диацией в мочеиспускательный канал, промежность. Темпе­ратура тела в большинстве случаев нормальная, редко субфебрильная. Повышение температуры при цистите свидетель­ствует о том, что инфекция распространилась на верхние мочевые пути, почечные лоханки. Пальпация и перкуссия надлобковой области при остром цистите болезненна. Из об­щих симптомов может быть слабость, снижение трудоспо­собности. Течение острого цистита обычно благоприятное. Через 7—10 дней симптомы заболевания стихают.

Хронический цистит — хронический воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря наследственной дисфун­кции иммунных и неспецифических сил организма на фоне органической или функциональной конформации нижних мочевых путей, приводящей к формированию благоприят­ных условий для персистенции микроорганизмов.

Под органической конформацией подразумеваются подслизистые разрывы, структуры уретры, опухоль, гипер­плазия предстательной железы.

Под функциональной конформацией понимается парез сфинктера уретры и др.

Все клинические проявления при хроническом цисти­те такие же, как при остром, но выражены менее резко. Может возникать лишь ощущение дискомфорта в нижних отделах живота. В других случаях отмечаются выражен­ная боль в зоне проекции мочевого пузыря, постоянная дневная и ночная поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание. Наиболее мучительную, постоянную ди­зурию испытывают больные интерстициальным, лучевым и химическим циститом.

Иногда боли иррадиируют в промежность, половые органы, прямую кишку, что может свидетельствовать о вовлечении в воспалительный процесс клетчатки предста­тельной железы. Ощущается чувство неполного опорож­нения мочевого пузыря, которое сопровождается частыми непродуктивными позывами на мочеиспускание. Количе­ство мочеиспусканий может быть до 50 раз в сутки.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (редко) и увеличение СОЭ.

О AM: протеинурия до 0,1 г/л, выраженная лейкоцитурия (А — все поле зрения), микрогематурия (неизменен­ные эритроциты), реже — макрогематурия, слизь, бактериурия.

Протеинурия при цистите ложная, и ее степень зави­сит от количества форменных элементов в моче, примеси эпителиальных клеток, слизи. При взятии мочи и достав­ке ее в лабораторию необходимо избегать ее бактериально­го загрязнения. У женщин берут мочу из средней порции после тщательного туалета наружных половых органов и введения во влагалище стерильного тампона. Проба Нечипоренко.

Посев мочи на микрофлору с определением чувстви­тельности к антибиотикам: о наличии инфекции моче­вых путей свидетельствует количественный показатель бак­териологического исследования — более 100 000 микробов в 1 мл мочи. Для исключения специфического (туберку­лезного) характера воспалительного процесса производят посев мочи для выявления микобактерий туберкулеза.

Цистоскопия при хроническом цистите: отек, гипере­мия слизистой оболочки и ее кровоточивость, изъязвле­ния, неровности за счет участков утолщения, участки, по­крытые фибриозными, гнойными пленками с инкруста­цией солями.

УЗИ мочевого пузыря — не реже 1 раза в год и при обострении.

Рентгеноконтрастная цистография — однократно.

БАК — мочевина, креатинин, остаточный азот (могут быть увеличены при ХПН).

Лечение. Пациенту с острым циститом назначаются постельный режим, тепловые процедуры (грелка на над­лобковую область, сидячие теплые ванны), молочно-растительная диета, обильное питье (до 2 л в сутки) — чай с молоком, клюквенный морс, отвары трав (толокнян­ка, кукурузные рыльца), настой шиповника. Высокий диурез в сочетании с частым мочеиспусканием способствует промыванию мочевого пузыря и бактерии не успевают размножаться. Из диеты полностью исключают острые приправы, маринады, консервы, запрещается алкоголь.

Основой лечения являются антибактериальные пре­параты. Их назначают, не дожидаясь результатов посева мочи и определения чувствительности микрофлоры к ан­тибиотикам (см. «Хроническийпиелонефрит», «Лечение»).

- Спазмолитическая терапия (см. «Хронический пиелонефрит»).

- Оральная регидратация. Увеличение диуреза при цистите сопровождается механической очисткой слизис­той мочевого пузыря от слизи, гноя, содержащих большое количество микроорганизмов.

Важно, чтобы мочеиспускание было каждые 1,5-2 часа.

- Немедикаментозная терапия (см. «Хронический пиелонефрит »).

В фазе ремиссии (при хроническом цистите) терапия не требуется. Устраняется обструкция, если она есть.

Профилактика цистита в основном заключается в со­блюдении правил личной гигиены, в содержании половых органов и промежности в чистоте, лечении запоров и гине­кологических заболеваний, соблюдении гигиены половой жизни (опорожнение мочевого пузыря до и после полового акта уменьшает возможность внедрения инфекции).

Диспансеризация при хроническом цистите

Пациент ставится на диспансерный учет у терапевта или уролога поликлиники по месту жительства. Явка к врачу осуществляется при каждом обострении цистита.