6.6.1. Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба при кариесе

Препарирование полости является важным этапом ле­чения кариеса зубов, так как только правильное его про­ведение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.

■ Основной принцип, которым следует руководствовать­ся при препарировании кариозной полости, — полное иссе­чение патологически измененных тканей и щадящее отноше­ние к непораженным кариесом эмали и дентину.

При препарировании твердых тканей зуба обычно руко­водствуются классификацией Блека, согласно которой кари­озные полости подразделяются на 5 классов (рис. 6.7).

8—698 225

б А

Рис.6.7. Классификация кариозных полостей по Блеку.

а — I класса; б — II класса; в — III класса; г — IV класса; д — V класса.

Классификация кариозных полостей по Блеку

Класс I: полости в области фиссур и естественных углублений (малых и больших коренных зубов, резцов);

класс II: полости, расположенные на контактных по­верхностях малых и больших коренных зубов;

класс III: полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режуще­го края;

класс IV: кариес проксимальных поверхностей резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки;

класс V: полости в области шеек всех групп зубов.

226

Независимо от локализации кариозной полости суще­ствуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба, которые сводятся к обезболиванию, «раскрытию» ка­риозной полости, расширению полости (удалению размяг­ченного и пигментированного дентина) и формированию ее.

Обезболивание достигается путем местной анестезии (ин-фильтрационной или проводниковой) с применением пре­паратов лидокаинового ряда (мелокаин, ксилокаин, ультра­каин и др.).

Иногда у больного страх перед лечением оказывает очень большое влияние на психику. С целью устранения страха больному назначают транквилизаторы или комбинацию этих препаратов с обезболивающими средствами.

По показаниям лечение может проводиться под газовым или внутривенным наркозом (закись азота, фторотан, сом-бревин и др.). Указанные виды обезболивания до стадии ане­стезии (при сохранении сознания и ориентации больного в окружающей обстановке) могут проводиться и в амбула­торных условиях, но специально подготовленными врача­ми-анестезиологами.

Первый этап препарирования кариозной полости зак­лючается в ее «раскрытии», для чего удаляют нависаю­щие края эмали, не имеющие под собой дентина. Сохра­нение эмали без неповрежденного подлежащего дентина не допускается. Для иссечения нависающей эмали лучше пользоваться шаровидным или фиссурным бором с алмаз­ным покрытием. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными.

В случае препарирования кариозной полости II класса (расположенной на контактной поверхности малых и боль­ших коренных зубов) нередко доступ создается с непов­режденной жевательной поверхности. Для этого приходит­ся удалять часть неповрежденных тканей.

Второй этап препарирования полости ставит целью удалить размягченный и пигментированный дентин. Распав­шиеся ткани и размягченный дентин удаляют экскаватором, а пигментированный — шаровидным бором. В некоторых слу­чаях, при глубокой кариозной полости, допускается со­хранение твердого пигментированного дентина.

Третьим, завершающим, этапом препарирования полости является ее формирование. Этот этап ставит целью создание оптимальных условий для фиксации пломбы. Осо­бенности формирования полости во многом определяются

н*

227

локализацией патологического процесса и групповой при­надлежности зуба.

Общими правилами для препарирования всех полостей являются следующие:

▲ переход дна полости (поверхность, обращенная к пуль­ пе) к боковой стенке должен быть под прямым углом;

А переход одной стенки в другую должен быть под углом-(исключение составляют полости V класса);

▲ края эмали должны быть ровными и гладкими.

Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. В частности, форма полости I класса во мно­гом зависит от препарируемого зуба (премоляр, моляр, резец), но чаще всего определяется особенностями тех ес­тественных углублений, в которых происходит разруше­ние тканей зуба. С учетом сказанного сформированная по­лость может быть цилиндрической, в виде треугольника, четырехугольника, ромба, крестообразной и т. д. (рис. 6.8, а—в).

При препарировании кариозной полости на жеватель­ной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо раскрывать всю фиссуру. При нали­чии кариозной полости на щечной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности по­лости могут быть объединены в одну (рис. 6.8, г). В случае локализации кариозного поражения в слепых ямках небных поверхностей вторых верхних резцов и щечной поверхно­сти первых нижних больших коренных зубов создаются полости цилиндрической формы.

Форма полости II класса (контактные поверхности ма­лых и больших коренных зубов) может иметь несколько раз­новидностей. В тех случаях, когда полость локализуется на контактной поверхности и отсутствует соседний зуб (про­межуток между зубами обеспечивает хороший доступ к кариозной полости), ее можно формировать без выведения на жевательную поверхность. При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или вообще невозможна, доступ к ней создается через жеватель­ную поверхность (рис. 6.9, а, б). Алмазным или твердосплав­ным бором снимают эмаль, а затем и дентин для создания доступа к кариозной полости. В дальнейшем производят препарирование кариозной полости по всем правилам: раскрывают полость, расширяют ее и формируют. Особен­ностью препарирования полости II класса является созда­ние дополнительной площадки, что необходимо для обес­печения надежной фиксации пломбы. Дополнительная пло­щадка формируется в пределах дентина с площадью '/₄—

228

Рис. 6.8. Виды полостей I класса, а — на жевательной поверхности большого коренного зуба; б — на язычной поверхнос­ти резца; в — на щечной поверхности боль­шого коренного зуба; г — на жевательной и щечной поверхностях большого коренного зуба при сочетанном поражении.

'/. всей жевательной поверхности (рис. 6.9, в). Дополнитель­ная площадка меньших размеров не обеспечивает фикса­ции пломбы.

При одновременном поражении кариесом передней и задней поверхности малых и больших коренных зубов по­лости контактных поверхностей могут быть соединены общей площадкой, созданной на жевательной поверхности (рис. 6.10). При создании дополнительной полости ее дно должно быть под прямым углом к дну основной полости. Очень важно, чтобы придесневой край основной полости имел ровную поверхность. Достигается это путем обработ­ки нижнего края бором формы обратного конуса (обрат­но-конусовидный бор). При наличии гипертрофированного десневого сосочка, который частично заполняет кариозную полость, прежде чем приступить к препарированию поло­сти, следует провести коррекцию десневого края (убрать разросшийся десневой сосочек).

Формы полости III класса имеют несколько разновид­ностей, что обусловлено локализацией и распространенно-

229

Рис. 6.9. Препарирование полости II

класса.

а — локализация кариозного очага; 6 — этап препарирования; в — форма сформи­рованной полости.

стью участка поражения. Если поражена контактная повер­хность клыка или резца и имеется хороший доступ к очагу поражения, то полость формируют треугольной формы, что соответствует участку поражения (рис. 6.11). В тех же случа­ях, когда зубы расположены плотно и доступ к кариозной полости отсутствует, вначале создают доступ. С этой целью с язычной поверхности удаляют эмаль и дентин соответ­ственно очагу поражения, а затем расширяют и формиру­ют полость. Неповрежденную эмаль с губной поверхности при этом необходимо сохранить.

Если в процессе развития кариозного процесса разру­шена не только контактная, но и вестибулярная и языч­ная поверхности, то создаются сообщающиеся полости.

При формировании полостей IV класса, кроме основной полости, сформированной в виде треугольника, создают до-

230

Рис. 6.10. Этапы препарирова­ния и вид полости II класса при сочетанном поражении жевательной и контактной

поверхностей.

а — локализация кариозного очага; б — препарирование по­лости; в — форма сформиро­ванной полости.

полнительную, которая должна занимать не менее '/₄ неб­ной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина (рис. 6.12).

Полости V класса формируют в виде овала (рис. 6.13). Важно, чтобы стенка полости и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением обратно-ко­нусовидного бора.

В целях улучшения условий для фиксации пломбы в по­лостях III, IV и V классов нередко создаются ретенцион-ные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.

Особенности препарирования твердых тканей зуба при пломбировании композитными материалами. Препариро­вание тканей зуба при пломбировании композитными мате­риалами существенно отличается от традиционного пре­парирования по Блеку. Обусловлено это тем, что класси­ческое препарирование подразумевает в основном чисто механическую фиксацию пломбы в полости. Композитные материалы обладают способностью образовывать химичес-

231

Рис. 6.11. Виды полостей III

класса.

а — г1ри поражении контактной по­верхности; б — при поражении кон­тактной и язычной поверхностей; в — при поражении контактной, язычной и губной поверхностей.

кую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эмалью, поэтому нет необходимости в создании ретен-ционных пунктов, переходов стенок под прямым углом и т.д.

Основным принципом препарирования тканей зуба для проведения реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягченного и пигментирован­ного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. В обязательном порядке необходимо создать скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45°. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восстанов­лении фронтальной группы зубов.

Для препарирования тканей зуба и обработки поверх­ности реставраций используют карбидные боры и боры с

232

Рис. 6.12. Виды полостей IV класса, а — локализация кариозного очага; б, в — формы сформированных поло-

напылением алмазной крошки различных размеров. Неза­висимо от вида боры некоторых фирм имеют маркировку: черные, синие и зеленые полоски на ножке бора — боры только для препарирования. Боры с красной, желтой и белой полоской на ножке — финишные, применяются для обработки поверхности реставрации.

Препарирование тканей зуба производят турбинным на­конечником с обязательной подачей воды.

Работа турбинными наконечниками без подачи воды не­допустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного покрытия бора и выходу из строя турбинного наконечника.

Несмотря на то что манипуляции по удалению изменен­ного дентина кариозной полости при препарировании под композитный материал довольно просты, возникают два об­стоятельства, требующие дополнительного вмешательства:

• по мере препарирования и удаления измененного ден­ тина обнажаются дентинные канальцы, по которым под­ текает дентинная жидкость, ухудшающая условия фиксации композиционного материала к дентину;

• после препарирования дентина на дне полости остают­ ся обломки дентина, дентинные опилки, клетки микроорга­ низмов — так называемый смазанный слой, «Smaer layer», который также ухудшает условия фиксации композита.

Существует два пути устранения «смазанного слоя»: ме­ханический и химический. В настоящее время предпочтение отдается химическому методу удаления «смазанного слоя» — путем кислотного травления.

Установлено, что при воздействии кислоты происходит

233

Рис.6.13. Виды полостей V класса, а — локализация кариозного очага; б — форма сформированной полости.

растворение «смазанного слоя» и его пробок, а в резуль­тате растворения кристаллов гидроксиапатита освобождаются коллагеновые волокна. Проникновение в эту зону прай-мера позволяет образовать гибридную зону, которая созда­ет хорошие условия для адгезии композиционного матери­ала.