Патогенез сд II типа

Развитие СД II типа обусловлено инсулинорезистентностью и наруше­нием функции b-клеток. Соотношение этих 2-х компонентов патогенеза различно.

Инсулинорезистентность возникает в результате нарушений различных этапов синтеза инсулина или механизмов, обеспечивающих его действие:

1. Дефект молекулярной структуры инсулина.

2. Нарушение превращения проинсулина в инсулин (в крови-неактивный инсулин).

3. Дефект рецепторов инсулина, при его нормальной продукции.

4. Дефект сопряжения между инсулин-рецепторным компонентом и вторым звеном передачи сигнала в клетку (продукция инсулина нормальная).

Повреждения рецепторов могут возникать в результате: количествен­ных нарушений (искажения синтеза) или качественных нарушений (неполно­ценность структурная или функциональная).

Вторым обязательным компонентом патогенеза СД II типа является нарушение функции b-клеток.

Нарушение функции b-клеток

Дисфункция b-клеток при СД развивается в результате совместного воздействия ряда факторов. К ним относятся:

1. Глюкозотоксичность. Глюкозотоксичность - состояние длительной хро­нической гипергликемии. В результате возникает изменение секреторного ответа b-клеток: снижение или отсутствие I фазы секреции инсулина, на­рушение пульсирующей секреции гормона.

2. Снижение массы b-клеток.

3. Нарушение конверсии проинсулина в инсулин. Изменяется отношение проинсулина к интермедиаторным формам, которые обладают небольшой са­хароснижающей активностью.

4. Нарушение глицеринфосфатного шунта. Глицеринфосфатный шунт является важным сигнальным механизмом в глюкозостимулированной секреции инсули­на.

5. Мутации гена глюкокиназы. Глюкокиназа регулирует метаболизм глюкозы в b-клетках. У 50% больных МОДУ - типом диабета (диабет взрослого типа у молодых) выявляются мутации данног гена.

6. Мутации митохондриального гена. Впервые точечная мутация митохонд­риальной ДНК была описана при MELAS-синдроме (митохондриальная миопа­тия, лактат-ацидоз, СД I или СД II типа с сенсорной потерей или без потери слуха, энцефалопатия, инсультоподобные эпизоды).

7. Мутации других генов. Гена, кодирующего субстрат для инсулиновой рецепторной киназы; гена кодирующего белок, связывающий жирные кислоты.

Пути реализации глюкозотоксичности:

1. Гликирование (неферментное гликозилирование) белков и других соеди­нений, содержащих свободные аминогруппы, приводящее к их необратимой структурно-функциональной перестройке.

2. Перекисное окисление глюкозы, липидов, белков.

3. Усиление сорбитолового (полиолового) пути обмена глюкозы.

Таблица 1 Сравнительная характеристика СД I и СД II типов

Показатели	СД I типа	СД II типа
Возраст,в котором возникает болезнь	Детский,юношеский	Старший, средний
Семейные формы болезни	Нечасто	Часто
Конкордантность моно­зиготных близнецов	50 %	100 %
Влияние сезонных факторов	Осенне-зимний период	Нет
Фенотип	Худые	Ожирение
Связь с HLA системой	В8,В15,D3,D4,DR3,DR4	Связь не установлена
Возникновение болезни	Быстрое	Медленное
Симптомы болезни	Тяжелые	Невыраженные
Моча	Глюкоза и ацетон	Глюкоза
Кетоацидоз	Склонны	Резистентны
Сывороточный инсулин (ИРИ)	Низкий или отсутст­вует	Нормальный или повы­шен
Антитела к островковым клеткам	Присутствуют (70-80%)	Присутствуют (5-15%)
Основное лечение	Инсулин	Диета

Основные проявления СД

1. Гипергликемия.

2. Глюкозурия.

3. Полиурия, полидипсия.

4. Полифагия (вплоть до булемии).

5. Кетонемия и кетонурия.

6. Диабетический кетоацидоз.

7. Гиперазотемия (с развитием отрицательного азотистого баланса).

8. Гиперлипидемия.

9. Гиперосмотическая дегидратация.

Осложнения СД

Различают острые и хронические осложнения. В патогенезе осложне­ний СД лежат разнообразные процессы:

1. Усиление гликозилирования белков с нарушением их функции.

2. Активация полиолового пути метаболизма (сорбитоловый шунт).

3. Нарушение синтеза полисахаридов и мукополисахаридов.

4. Нарушение гемостаза.

5. Нарушение микроциркуляции.

Диабет и беременность

В основе развития эндокринных заболеваний у взрослого человека могут лежать особенности формирования эндокринной системы в антена­тальном периоде. Большое значение в клинической практике имеют пораже­ния плода при гестационном диабете.

Диабетическая эмбриопатия

Диабетическая эмбриопатия - это комплекс врожденных пороков: костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы, ЦНС. При наличии у матери сахарного диабета пороки развития у детей наблюдаются в 6% случаев. Для диабетической эмбриопатии характерны: каудальная диспла­зия (гипоплазия или отсутствие крестца, копчика, иногда поясничных позвонков и бедренных костей); дефекты перегородок сердца, микро- и гидроцефалия,микрофтальмия, колобомы.

Диабетическая фетопатия

В основе развития диабетической фетопатии лежат следующие меха­низмы:

1. Гормональная плацентарная дисфункция.

2. Фетоплацентарная недостаточность.

3. Нарушения гормонально-рецепторного взаимодействия клеточных мембран.

С 12 недель у плода начинает функционировать инсулярный аппарат. Вследствие гиперинсулини ма у плода накапливаются жир и гликоген (мак­росомия плода), происход т блокада влияния кортизола на продукцию сур­фактанта (высокая частот развития СДР). Основные признаки и механизмы диабетической фетопатии риведены в таблице 2.

Таблица 2 Основные метаболические признаки диабетической фетопатии и их причины

Признаки	Патогенетические механизмы развития
Макросомия	Гипергликемия- гиперинсулинемия плода, ос­лабленное влияние СТГ
Пороки и задержка раз­вития плода	Сочетанное влияние комплекса факторов в те­чение беременности
СДР	Нарушение синтеза сурфактанта, внутриутроб­рая гипоксия- циркуляторные нарушения
Гипергликемия, гипока­льциемия, гипомагние­мия	Тяжелый СДР, незрелость плода, инфекции, ма­лый гестационный возраст, транзиторная недо­статочность паращитовидных желез, осложнения в родах
Гиперосмия, ацидоз	Гемодинамические нарушения, асфиксия, дегид­ратация
Дизэлектролитемия	Асфиксия, олигурия, неадекватная инфузионная терапия
Неврологические нарушения	Гипоксия-нарушение мозгового кровообращения, дисметаболизм

Установлена взаимосвязь между макросомией плода, гипогликемией и увеличением НвА в крови трофобласта матери.

Нервная система плода потребляет и использует как энергетический субстрат проходящие через плаценту кетоновые тела. У здоровой женщины кетоновых тел немного. У матери с диабетом концентрация кетоновых тел в крови может быть высокой. Избыток кетоновых тел токсичен для орга­низма плода. Это может привести к внутриутробной гибели плода, порокам развития.