Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия - это анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения балланса между его поступлением, использованием и выведением.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Железо поступает в организм в виде трехвалентного (растительная пища) и двухвалентного (мясная пища) ионов. Двухвалентный (закисный) ион всасывается легко, трехвалентный (окисный) в желудке под действием соляной кислоты переводится в закисную форму. Последняя в тонком кишечнике, главным образом в 12-перстной кишке, соединяется с апоферритином (белок, синтезируемый клетками слизистой), образуя железопротеиновый комплекс -ферритин. Он поступает в кровь, связывается с транспортным белком трансферрином (Р₁-глобулин, образуется в печени), поступает к эритрокариоцитам костного мозга, в органы -депо (печень, мышцы) и используется для образования гемоглобина и в тканевых окислительно - восстановительных системах.

Суточная потребность в железе составляет около 15 мг. Основную часть её (90%) покрывают процессы реутилизации железа при разрушении эритроцитов в клетках РГС. Около 10% суточной потребности (1-2 мг) обеспечивается процессами всасывания из тонкого кишечника.

Таким образом, к железодефицитной анемии могут приводить:

1. Алиментарная недостаточность вследствие нарушения поступления пищевого железа (чаще у детей при искусственном вскармливании и использовании, в основном, млочно-углеводной пищи).

2. Нарушение ионизации железа в желудке (анацидные состояния, гиповитаминоз С, резекция желудка и др.).

3. Нарушение всасывания в кишечнике вследствие нарушения образования апоферритина и/или повреждения тонкой кишки (дуодениты, хронические энтериты, резекция кишечника).

4. Уменьшение количества трансферрина (при повреждении печени - циррозы, инфекционные заболевания, уремия, туберкулез); при снижении его железосвязывающей и транспортной функции.

5. Повышение потребления железа: беременность, лактация, тяжелая физическая работа, у детей в периоды интенсивного роста и полового созревания.

6. Повышенные потери. Чаще всего причиной железо-

дефицитных анемий является хроническая кровопотеря (желудочные, легочные, кишечные, маточные, геморроидальные кровотечения, геморрагические диатезы и др.).

7. Нарушение использования железа в эритрокариоцитах - наследственные и приобретенные сидероахристические состояния.

ПОЧЕМУ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖЕЛЕЗА РАЗВИВАЕТСЯ АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ?

При дефиците железа в организме уменьшается поступление его к костномозговым эритрокариоцитам, что снижат синтез гемоглобина, уменьшает активность железосодержащих и железозависимых ферментов (ферментов дыхательной цепи, а также глютатионпероксидазы, каталазы, глютатионредуктазы). Все это повышает чувствительность эритроидных клеток к гемолизирующему действию окислителей, увеличивает их распад в костном мозге (растет неэффективный эритропоэз).

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Поскольку при дефиците железа в первую очередь уменьшается синтез гемоглобина, а не самих эритроцитов, то эта анемия всегда гипохромная (цветной показатель -0.5-0.7). Характерен анизоцитоз часто с микроцитозом, эритроциты на вид «худые», в виде теней (планоциты). При выраженной недостаточности железа уменьшается и образование эритроцитов, что сопровождается снижением количества ретикулоцитов. Также снижается образование лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения).

Таким образом, железодефицитная анемия гипохромная, микроцитарная, гипорегенераторная, нормобластическая.

В₁₂-ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В_12-фолиеводефицитная анемия-это анемия, связанная с нарушением синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований нуклеиновых кислот и заменой нормобластическоготипа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианкобаламина (витамина В₁₂) и/или фолиевой кислоты (мегалобластная анемия).

РОЛЬ ВИТАМИНА В₁₂ И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ В ОРГАНИЗМЕ

Витамин В₁₂ в качестве кофермента (метилкобаламин) участвует в переводе неактивной 5-метилтетрагидрофоли-евой кислоты в активную 5-10 метилентетрагидрофолие-вую кислоту (см. рис. 22), необходимую для синтеза тими-дин-монофосфата, одного из основных компонентов структуры ДНК.

Следовательно, в отсутствии витамина В₁₂ нарушается образование тимидин-монофосфата, а следовательно и ДНК. А поскольку молекулы ДНК в значительном количестве используются прежде всего в процессах новообразования клеток, то, естественно, в этих условиях больше всего страдают ткани с активным клеточным размножением и в первую очередь - кроветворная ткань, эпителий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и некоторые другие. В результате нарушается образование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, наблюдается атрофия слизистой ЖКТ.

Помимо этого, витамин В₁₂ в качестве кофермента принимает участие в обмене жирных кислот, в часности в образовании янтарной кислоты из токсичной метилмалоновой. При его дефиците накапливающаяся метилмалоновая кислота нарушает синтез жирных кислот, страдает образование миелина, что приводит к повреждению нервных проводников и развитию фуникулярного миелоза.

ЭТАПЫ И МЕХАНИЗМЫ ВСАСЫ­ВАНИЯ ВИТАМИНА В12 и ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ

В сутки для нормального эритропоэза организму нужно 3-5 мкг витамина В₁₂ и 100-150 мкг фолиевой кислоты.

Витамин В₁₂ (цианкобаламин) поступает с пищей (мясо, печень) и, вступая в агрегатную связь с секретом париетальных клеток фундального отдела желудка - гастромукопротеином (ГМП), образует комплекс - протеинцианкобаламин. Будучи в составе этого комплекса, витамин В₁₂ не подвергается действию микроорганизмов тонкого кишечника и, кроме того, легче всасывается в нижних отделах подвздошной кишки. В слизистой кишечника витамин В₁₂ освобождается от ГМП и связывается в крови с транспортным белком -транскобаламином (а -глобулин, который образуется в печени). Далее витамин В₁₂ поступает в костный мозг, где, как было сказано, принимает участие в процессах кроветворения. Другая его часть депонируется в печени и используется в ферментных системах, переводящих неактивную фолиевую в активную 5-10 метилентетрагидрофолиевую кислоту.

ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ В₁₂-ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

К развитию В₁₂-фолиеводефицитной анемии могут приводить следующие причины.

1. Алиментарная недостаточность - недостаточное поступление с пищей витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (вскармливание младенцев порошковым или козьим молоком, питание исключительно растительной пищей).

2. Недостаток или отсутствие в желудочном секрете ГМП, связанное с наследственными (редко) или приобретенными дефектами в париетальных клетках желудка. Например, это может наблюдаться при аутоиммунном цитолизе париетальных клеток, полипозе, раке желудка, атрофическом гастрите, гастроэктомии, токсическом воздействии на слизистую желудка азотистых шлаков и др. Уже образовавшийся ГМП может подвергаться инактивации специфическими иммуноглобулинами.

3. Нарушение всасывания витаминов в тонком кишечнике при хронических энтеритах, обширных резекциях тонкого кишечника, при болезни спру, пеллагре, дивертикулезе кишечника.

4. Нарушение функций печени по синтезу транскобаламина, депонированию витамина В₁₂ и активированию фолиевой кислоты.

5. Повышенное потребление витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (беременность, лактация, лейкозы, генерализованный раковый процесс).

6. Потери витамина В₁₂ в кишечнике за счет конкурентного расхода (при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает из пищи весь витамин; при дисбактериозах, когда микрофлора кишечника использует его для своего размножения).

7. Наследственные формы В₁₂-фолиевоахристической анемии (синдром Роджерса, синдром Леш-Найана).

ЧЕМ РАЗЛИЧАЮТСЯ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИЙ И НОРМОБЛАСТИЧЕСКИЙ ТИПЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ?

Мегалобластический тип кроветворения наблюдается и в норме в первой половине внутриутробного развития. Появление такого же типа кроветворения в постнатальном периоде (эмбриолизация кроветворения) сопровождается нарушением деления всех активно пролиферирующих клеток и прежде всего клеток кроветворных органов, слизистых оболочек и железистых органов.

При дефиците витамина В₁₂ фолиевая кислота не превращается в печени в 5-10 метилентетрагидрофолиевую (фолиновую), без которой невозможен синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для образования как ДНК, так и РНК, участвующих в процессах пролиферации и дифференцировки (созревания) клеток. Вот почему в костном мозге тормозится размножение и созревание клеток нормобластического ряда и формируется мегалобластический тип эритропоэза.

Этот тип кроветворения отличается от нормобластического рядом особенностей:

1. Резко (в 3-4 раза) замедлен темп деления и увеличивается время созревания мегалобластов в костном мозге, что приводит к появлению в периферической крови мегалобластов (крупных клеток размером 12-15 мкм, содержащих обычно эксцентрично расположенное ядро) и мегалоцитов. Последние иногда имеют включения - это остатки ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо) и также характеризуются большими размерами (до 12-13 мкм).

2. Характерно, что при этом типе эритропоэза в цитоплазме клеток очень рано, уже на стадии базофильного мегалобласта, начинает в большом количестве накапливаться гемоглобин; по своей форме - это макросфероциты, что, естественно, затрудняет их прохождение по мельчайшим капиллярам, делая проблематичной доставку кислорода клеткам органов и тканей.

3. Важной особенностью является и то, что такие незрелые клетки имеют в 3-4 раза меньшую продолжительность жизни по сравнению с эритроцитами,количество которых также уменьшено в связи с угнетением образования и усиленным разрушением (гемолизом).

4. При мегалобластическом типе кроветворения в ряду созревающих клеток отсутствует стадия ретикулоцита.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРОЯВЛЕНИЯ B₁₂-ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Торможение нормобластического кроветворения, появление малоэффективного мегалобластического кроветворения и увеличенное разрушение клеток красной крови приводит к снижению общего содержания эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Однако, поскольку количество полноценных эритроцитов очень мало, а в крови преобладают перенасыщенные гемоглобином мегалобласты и мегалоциты, то цветовой показатель всегда больше единицы, т.е. это - истинно гиперхромная анемия.

Характерны также пойкилоцитоз, макроанизоцитоз, наличие мегалоцитов с включениями в виде телец Жолли и колец Кабо, базофильно пунктированных эритроцитов.

Количество ретикулоцитов и полихроматофилов резко снижено. Как правило, наблюдается лейкопения с гиперсегментацией ядра нейтрофилов и тромбоцитопения.

Таким образом, В₁₂-фолиеводефицитная анемия является гиперхромной, макроцитарной, гипорегенераторной, по типу кроветворения - мегалобластической.

Наряду с нарушением кроветворения, дефицит витамина В₁₂ сопровождается и другими расстройствами: изменениями в желудочно кишечном тракте (атрофия слизистых оболочек, глоссит, гастростоматит, гастроэнтероколит), нервной системе (психические нарушения, фуникулярный миелоз).