Status localis при поступлении в стационар

Наружный нос не деформирован. Носовая перегородка искривлена вправо в костном отделе.. Носовые раковины отечны. В задних отделах полости носа - полипы, муцин. Носовое дыхание затруднено. Отделяемое серозно-слизистое, скудное. Носоглотка свободна. Зев: слизистая розовая, выраженная инъекция сосудов. По задней стенке стекает слизь. Небные миндалины в пределах дужек, без патологических включений. Гортаноглотка: слизистая розовая, чистая. Гортань: слизистая розовая, чистая. Надгортанник, черпало-надгортанные складки, вестибулярные складки не изменены. Голосовые складки светло-розовые, подвижные, при фонации смыкаются. Барабанные перепонки целые, серые. Слух ш.р. – 4/5 м; р.р. – 6 м/6 м.

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, настроение ровное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 164 см Вес 72 кг Индекс массы тела =26,7 – предожирение. Осанка и походка не изменены. Движения в суставах сохранены.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые (без высыпаний); эрозий, язвочек, сосудистых звездочек, депигментации кожи не обнаружено, геморрагических явлений нет. Тургор сохранен, эластичность кожи нормальная. Ногти физиологической формы и окраски.

Подкожно-жировой слой развит умеренно. Периферических отеков нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Щитовидная железа не увеличена.

Система дыхания Грудная клетка правильной нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Частота дыхания - 18 в минуту, дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Перкуторно над всей поверхностью правого и левого легких выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система При перкуссии границы относительной тупости сердца не смещены. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный, двухчленный. ЧСС 78 в мин. Соотношение тонов во всех точках аускультации сохранено. Расщепления и раздвоения тонов отсутсвуют. Шумы не выслушиваются. АД= 120/ 80 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, частота – 78 ударов в минуту (дефицита пульса нет), удовлетворительного наполнения и напряжения.

Система пищеварения Язык чистый, влажный. Живот нормальной формы, при пальпации мягкий безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена, край печени при пальпации мягкий безболезненный. Селезенка не пальпируется. Аппетит сохранен. Стул регулярный, оформленный.

Система мочевыделения Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

ЛОР – статус на момент курации ( 19.09.2012)

Нос и придаточные пазухи носа

Форма наружного носа не изменена, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух без особенностей. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I-й и II-й ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна.

Носовое дыхание при проверке пробой с ваткой справа и слева затруднено (затруднение носового дыхания больше выражено справа), обоняние снижено (II степень нарушения). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа слегка отечная, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены, в носовых ходах скудное слизистое отделяемое.

Регионарные лимфатические узлы

Подчелюстные, зачелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не пальпируются.

Полость рта

Рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек розового цвета, влажная. Устья выводных протоков слюнных желез околоушных, подчелюстных и подъязычных без особенностей. Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая

оболочка твердого и мягкого неба розовая, влажная; мягкое небо подвижно. Зубы санированы.

Глотка

Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины в пределах дужек, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах не получено Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, стекает слизь. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка. Свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободны. Устья слуховых труб дифференцированы.

Гортаноглотка. Язычная миндалина без особенностей, боковые стенки глотки розовые, чистые. Грушевидные синусы (при фонации) хорошо раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная.

Гортань

Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии: слизистая розовая, влажная. Надгортанник развернут в виде лепестка, слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; голосовые складки подвижные (при фонации), полностью смыкаются, перламутрово-серые; при вдохе - голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос не изменен, дыхание свободное.

Уши

Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход не изменен. Барабанная перепонка целая, серого цвета. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние молоточковые складки хорошо контурируются.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход не изменен. Барабанная перепонка целая,серого цвета. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние молоточковые складки хорошо контурируются.

Результаты функционального исследования слухового анализатора (слуховой паспорт)

АD	Пробы	AS
+	С.Ш.	+
5 м	Ш.Р.	4 м
> 6 м	Р.Р.	> 6 м
22	С 128 В ( N – 22 cек.)	24
12	С 128 К ( N – 12 сек.)	15
27	С 2048 ( N – 30 cек.)	30
+	R опыт Ринне	+
←	W опыт Вебера	←
укорочен	Sch опыт Швабаха	Резко укорочен
+	F опыт Федериче	+

Заключение о состоянии слухового анализатора: двусторонняя сенсоневральная тугоухость ( повреждение волосковых клеток)

Функциональное исследование вестибулярного анализатора и некоторые мозжечковые пробы

Правая сторона		Левая сторона
-	Субъективные ощущения	-
-	Спонтанный нистагм	-
в норме	Указательная проба	в норме
-	Реакция отклонения рук	-
устойчив	Поза Ромберга	устойчив
нет	Спонтанное падение при поворотах головы	нет
-	Адиадохокинез	-
выполняет	Походка с открытыми глазами	выполняет
выполняет	Походка с закрытыми глазами	выполняет
выполняет	Фланговая походка	выполняет

Заключение о состоянии вестибулярного анализатора: патологии вестибулярного анализатора не выявлено.