Эпикриз

Суслов Алексей Степанович 26. 12. 1947 г.р. – 64 года поступила 17.09.2012г. в оториноларингологическое отделение КОКБ с жалобами на затруднение носового дыхания, незначительные слизистые выделения из полости носа, отсутствие обоняния, снижение слуха.

Из анамнеза: Страдает полипами носа более десяти лет, дважды проводились полипотомии. Деформация носовой перегородки

ЛОР – статус при поступлении: Наружный нос не деформирован. Носовая перегородка искривлена вправо в костном отделен. Носовые раковины отечны. В носовых ходах - полипы, муцин. Носовое дыхание затруднено. Отделяемое серозно-слизистое, скудное. Носоглотка свободна. Зев: слизистая розовая, выраженная инъекция сосудов. По задней стенке стекает слизь. Небные миндалины в пределах дужек, без патологических включений. Гортаноглотка: слизистая розовая, чистая. Гортань: слизистая розовая, чистая. Надгортанник, черпало-надгортанные складки, вестибулярные складки не изменены. Голосовые складки светло-розовые, подвижные, при фонации смыкаются. Барабанные перепонки целые, гиперемированы. Слух ш.р. – 4 / 5 м; р.р. – 6 / 6 м.

Данные лабораторных методов исследования:

1) Общий анализ крови от 10.09.2012г.: Эритроциты 4,92*10¹²/_л, Гемоглобин 156г/л, ЦП 0,95, Тромбоциты 231*10 ⁹/_л , Лейкоциты 5,94*10⁹/л: п.я. нейтрофилы 3%, с.я. нейтрофилы 48,1% 2,86*10 ⁹/_л ,Эозинофилы 3,7% 0,02*10 ⁹/_{л ,} Базофилы 0,7% 0,04*10 ⁹/_л, Моноциты 8,8% 0,52*10 ⁹/_л, Лимфоциты 21,6% 1,55*10 ⁹/_л.. СОЭ 3мм/ч.

2) Общий анализ мочи от 18.01.2011г.: Цвет соломенно-желтый, удельный вес 1025, прозрачная. Реакция мочи кислая, Белок 0,16 г/л, Эпителий: плоский ед.в п/зр, цилиндрический отсутствует, почечный отсутствует; Лейкоциты 0-1 в п/зр, Эритроциты 0-1 в п/зр., Цилиндры отсутствуют, Соли: оксалаты++, ураты-, фосфаты-. Слизь++, Бактерии- , Ацетон и Кетоновые тела отсутствуют. Глюкоза не обнаружена.

Диагноз: Хронический полипозный риносинусит. Деформация перегородки носа. Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость

Проведено лечение: Режим свободный (III). Диета ОВД.

А) Хирургическое: Двусторонняя эндоназальная эндоскопическая синусотомия от 21.01.2011г., перенес удовлетворительно.

● Катетеризация слуховых труб с дексаметазоном № 4.

Б) Медикаментозное:

- Цефтриаксон 1,0 х 2 р/д в/в капельно в 200 мл. физ. р-ра – 5 дн.

- Полькортолон 0,004 по схеме: 2 таб. 3 р/д 3 дня, 2 р/д 2 дня и 1 р/д 2 дня.

- спрей назальный Фликсоназе (50 мкг/1 доза) по 1 дозе 2 р/д.

- Лоратадин 0,01 по 1 таб 1 раз в день – 15 дн.

- Иммуномакс по 100 ЕД в/м 1 раз в день – 10 дн.

- Ринорус 0,1% - 10 мл по 2 кап. в каждую половину носа 2 р/д -5 дн.

- аэрозоль AQUA MARIS 30,0 по 2 впрыскивания в кажд. половину носа 6 р/д.

В результате проведенного лечения отмечается положительная динамика : носовое дыхание и обоняние восстановлены.

Состояние больного при выписке удовлетворительное.

Рекомендовано:

1. Диспансерное наблюдение у ЛОР- врача по месту жительства.

2. Закаливание, профилактика простудных заболеваний

3. ) Медикаментозная терапия в течение 1 мес.:

- аэрозоль AQUA MARIS 30,0 по 2 впрыскивания в кажд. половину носа 3 р/д

- кларитромицин 0,5 1 р/д

- спрей назальный Фликсоназе (50 мкг/1 доза) по 1 дозе 2 р/д.

- Лоратадин 0,01 по 1 таб 1 раз в день.

- Пирацетам по 1т 1 р/д

Больного курировала: Скворцова М.М. Подпись: