Желудочно-кишечное кровотечение п.1. Причины жкк

Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения невыясненной этиологии.

Наиболее частые причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

1. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

2. доброкачественные опухоли желудка (полип);

3. злокачественные новообразования желудка (рак, саркома);

4. эрозивный (геморрагический) гастрит;

5. синдром Меллори-Вейсса (трещины в слизистой желудка);

6. отдельные, лекарственные препараты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и др.).

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ по А. А.

1. Нарушения развития тонкой и толстой кишки

2. опухоли и полипы толстой и тонкой кишки;

3. хронические воспалительные заболевания кишечника;

4. инфекционные колиты;

5. туберкулез кишечника;

6. геморрой и анальные трещины;

7. инородные тела и травмы кишечника;

8. гельминтозы.

Симптомы желудочного кровотечения такие же, как и при внутреннем кровотечении, а так же кровавая рвота и дегтеобразный стул. Различают скрытые, как правило, хронические, желудочно-кишечные кровотечения и явные (массивные) геморрагии.

При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной.

В случае массивной кровопотери падает объем циркулирующей крови, отмечается несоответствие его сосудистому руслу, снижение артериального давления, учащение пульса, уменьшение минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного, генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм ратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут наступить необратимые гипоксические явления.

Следует различать два периода кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.

П.2. Латентный период

Начинается сразу с момента поступления крови в ЖКТ и проявляется общими симптомами кровопотери: обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, учащение пульса, падение АД. Он может быть от нескольких минут до суток в зависимости от темпа и объема кровотечения. Диагностика трудна. Явный период

Начинается со рвоты кровью или появлением мелены.

На догоспитальном этапе при оказании первой помощи соблюдается основная триада: холод, голод и покой. Прием воды запрещается. Больному проводится ингаляция кислорода. Больного в стационаре помещают в палату интенсивной терапии.

Тяжесть состояния больных зависят от объема и продолжительности кровопотери: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее состояние больного. Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через несколько часов, так и нередко через 1-2 суток после начавшегося кровотечения.

П.3. В больнице

Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери - с опущенным головным концом.

В первые часы пребывания больного в стационере необходимо экстренное эндоскопическое исследование, что позволит установить источник кровотечения. При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и заместительная терапия.

Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявлением заболевания. Окончательно судить о причине кровотечения можно только после тщательного обследования больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и биохимическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.

1. Прежде чем определить источник желудочно - кишечного кровотечения, необходимо сначала стабилизировать состояние пациента, добившись адекватного уровня артериального давления. Иногда потеря крови происходит настолько интенсивно и быстро, что обнаружение источника кровотечения проводится интраоперационно, без предшествующей дооперационной диагностики. Представленный далее диагностический алгоритм предполагает, что состояние пациента стабильно.

2. В основе диагностики источника ЖК кровотечения лежит характер кровопотери. Кровавая рвота (гематомезис) - симптом кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Характер каловых масс дает ключ к дальнейшему диагностическому поиску. В целом изменения кала зависят от объема и скорости кровотечения, его локализации, а также от времени, в течение которого кровь проходит по ЖКТ. При длительном времени транзита через ЖКТ кровь приобретает черный цвет (мелена) в связи с воздействием на нее соляной кислоты. Однако кровь обладает слабительными свойствами, поэтому большое ее количество приводит к ускорению транзита через ЖКТ, и стул может быть не черным, а каштанового оттенка (гематохез). Кровавая рвота и мелена обычно являются следствием кровотечения из верхнего отдела ЖКТ.

3. Ярко-красная кровь в кале характерна для кровотечения из нижнего отдела.

Кал черного цвета следует исследовать на предмет наличия в нем крови, поскольку придавать ему такую окраску могут соединения висмута, активированный уголь, употребление в пищу шпината и чаще всего препараты железа. Прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств в анамнезе позволяет предположить наличие язвы желудка или 12-перстной кишки. Наличие симптомов болезней печени, таких как сосудистые звездочки (телеангиэктазии), пальмарная эритема, асцит, - указывает на вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - наиболее чувствительное и специфичное исследование для определения источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ; оно выявляет очевидный или потенциальный источник кровотечения более чем в 80% случаев. Чем более заметно кровотечение, тем более вероятность обнаружения его источника. При очень интенсивном кровотечении, когда эндоскопическая визуализация затруднена, в обнаружении источника может помочь ангиография.

4. Наиболее частыми причинами кровотечений из верхнего отдела ЖКТ являются язвенная болезнь, варикозно-расширенные вены пищевода, а также повреждения слизистой, например, при остром эзофагите, гастрите, синдроме Меллори-Вейса. 5. Мелена обычно является следствием кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. ЭГДС - первое исследование, которое следует провести для обнаружения ее источника. Гематохез может быть следствием кровотечения из верхнего или нижнего отделов ЖКТ. Для его появления объем кровотечения из верхнего отдела ЖКТ должен быть как минимум один литр. При кровотечении же из нижнего отдела ЖКТ для его возникновения достаточен гораздо меньший объем кровопотери.

5. Колоноскопическое исследование может быть значительно затруднено при наличии активного кровотечения. Если же кровотечение прекратилось более 48 ч назад и состояние пациента стабильно, альтернативным исследованием может быть рентгеноскопия с бариевой клизмой, но все же колоноскопия - более чувствительный и специфичный тест. Исследование с бариевой клизмой противопоказано при активном кровотечении, поскольку наличие бария в кишке препятствует ангиографическому исследованию и затрудняет эндоскопическую визуализацию при последующем проведении колоноскопии.

6. Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки. Чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее измененной оказывается кровь. При обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться чистая кровь без кала. Это может происходить при кровотечении из внутренних геморроидальных узлов, когда кровь скапливается в ампуле прямой кишки и затем выделяется наружу при позыве на дефекацию.

Неизмененная кровь является симптомом кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, как правило, - из внутренних геморроидальных узлов. Наиболее чувствительное и специфичное исследование для выявления источника - проктосигмоидоскопия. Если источник кровотечения на проктоскопии выявить не удалось, следует с помощью колоноскопии исследовать более проксимальные отделы толстой кишки.

7. Одним из исследований на ЖК кровотечения является исследование на присутствие скрытой крови в каловых массах. Применяемые методы зачастую дают ложно-положительные или ложно-отрицательные результаты. Для выявления скрытых желудочно-кишечных кровотечений перед полным обследованием ЖКТ целесообразно использование комбинации скрининговых тестов, например - гваяковой пробы и иммунологического анализа, что значительно повышает чувствительность и специфичность исследования. Кроме того, следует рассмотреть возможные причины ложно-положительного результата. Так, например, пероральный прием соединений железа, вызывающих черную окраску кала, является и причиной ложно-положительного теста на скрытую кровь. Витамин С в больших дозах может приводить к ложно-отрицательному результату, поскольку влияет на химическую реакцию теста. При получении положительного результата теста следует также оценить гематокрит. Выявленная в кале кровь не обязательно является результатом заболевания ЖКТ, а может, например, быть следствием проглатывания крови при носовом кровотечении. Положительные тесты на скрытую кровь требуют исследования как верхнего, так и нижнего отделов ЖКТ.

8. В случае, если полное обследование не выявило источника кровотечения, анализ кала на скрытую кровь следует повторить в ближайшие 6 месяцев и при положительном результате повторить полное эндоскопическое обследование. Если троекратно проведенные обследования (каждые 6 месяцев в течение 18-месячного периода) не дали результата, источник кровотечения вряд ли является значительным.

Неотложная помощь. Больному необходим полный покой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразно глотать небольшие кусочки льда).