Диагностика нарушения функций почек.

В общем анализе мочи в норме количество лейкоцитов – единичные (более 6 лейкоцитов в поле зрения – это признак инфекции мочевой системы- чаще всего пиелонефрит).

Доклинические проявления позднего гестоза:

1. Появление в общем анализе мочи следов белка. При увеличении уровня белка в моче необходимо произвестиопределение уровня общего белка в крови. В норме уровень общего белка составляет 65-80 г/л. При развитии прегестоза происходит снижение уровня общего белка до 65-60 г/л – это умеренная гипопротеинемия. Выраженная гипопротеинемия (уровень общего белка менее 60 г/л) – это признак преэклампсии или эклампсии.

2. Определение уровня мочевины в крови. В норме ее концентрация в сыворотке крови составляет 2,5-5,3 ммоль/л.

3. Определение концентрации креатинина в сыворотке крови. В норме – 50-115 мкмоль/л.

4. Определение гематокрита. В норме у беременной женщины происходит увеличение количества жидкости в организме на 6 литров – это физиологическая гидремия. Гематокрит при этом в норме составляет 35-38%. При развитии позднего гестоза происходит увеличение гематокрита более 38%. Повышение гематокрита до 39% - при легкой форме позднего гестоза. Повышение гематокрита до 42-45% происходит при тяжелой форме позднего гестоза.

5. Анализ мочи по Нечипоренкопроизводится определение общего количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи. Увеличение уровня лейкоцитов происходит при пиелонефрите. Увеличение уровня эритроцитов происходит при гломерулонефрите. Появление цилиндров в моче может наблюдаться как при пиелонефрите, так и при гломерулонефрите.

6. Проба по Зимницкому производится сбор мочи через каждые 3 часа в течение суток и определяется количество и удельная плотность каждой из порций. Для позднего гестоза характерна гипоизостенурия (удельная плотность мочи – 1010-1015).

7. Определение суточного диуреза В норме суточный диурез составляет 1200 мл, причем на дневной диурез приходится примерно 70-80%.

• снижение суточного диуреза менее 900 мл свидетельствует о наличии у беременной прегестоза;

• снижение суточного диуреза менее 600 мл свидетельствует о наличии у беременной почечной недостаточности.

8. Бактериологическое исследование мочи производится посев мочи.

Оценка степени тяжести гестоза.

С этой целью предложены различные схемы: Гоек, Короткова и др.

Критерии оценки степени тяжести гестоза:

1. АД

2. Протеинурия

3. Отеки

4. Состояние плаценты

5. Нарушение маточно-плацентарного кровотока

6. Длительность позднего гестоза.

Лечение позднего гестоза.

Лечение позднего гестоза должно быть:

1. комплексным

2. интенсивным

3. строго дифференцированным – то есть индивидуальным

4. патогенетическим.

Лечение позднего гестоза.

1. Создание лечебно-охранительного режима Это направление было разработаноСтрогановым, который добился снижения уровня смертности от эклампсии в десятки раз.

Принципы лечебно-охранительного режима по Строганову:

1. устранение всяких раздражителей

2. все манипуляции выполнять под ингаляционным наркозом

3. при открытии шейки матки производить вскрытие плодного пузыря

4. родоразрешение

Сейчас еще добавился один принцип:

5. проведение нейролептанальгезии после дачи ингаляционного наркоза:

• вводится внутривенно дроперидол 2-4 мл (0,1 мг на кг массы тела) и седуксен (реланиум).

Эффекты нейролептанальгезии:

• снижение АД

• обезболивание

• противорвотное действие

• нейролепсия

2. Улучшение микроциркуляции

1. Дезагреганты:

• Трентал 200 мг – 2 раза в день

• Курантил 50 мг – 2 раза в день (при тяжелых состояниях – 2 мл на 100 мл физ. раствора - внутривенно)

2. Антикоагулянты:

• гепарин - по 350 ЕД на кг массы тела (примерно 10-20 тысяч ЕД в сутки)

• внутривенно капельно 10 тысяч ЕД,

• затем по 5 тысяч ЕД подкожно через каждые 6 часов.

3. Антиоксиданты:

• Токоферола ацетат – по 1драже 3 раза в день

• Глутаминовая кислота

• Солкосерил

• Легалон (гепатопаротектор, повышает синтез РНК)

4. Свежезамороженная плазма.

3. Гипотензивная терапия

1. Магнезии сульфат

Эффект:

• Снижает внутричерепное давление

• Снижает АД

• Спазмолитик

• Легкое мочегонное

• Легкое седативное действие

Схема введения магнезии сульфата 25% в зависимости от уровня среднего АД.

При среднем АД 100-110 мм рт. ст. – 20 мл (5 г) со скоростью введения 1г в час.

При среднем АД 111-120 мм рт. ст. – 30 мл (7,5 г) со скоростью введения 1,8 г в час.

При среднем АД 121-130 мм рт. ст. – 40 мл (10 г) со скоростью введения 2,5 г в час.

При среднем АД более 130 мм рт. ст. – 50 мл (12,5 г) со скоростью введения 3,2 г в час.

Суточная дозамагнезии сульфата может составлятьдо 24-25 г(в зависимости от массы тела).

2) Клофелин

• стимулирует альфа2-адренорецепторы

3) Апрессин

• периферический вазодилататор

• применяется при позднем гестозе на фоне гипертонической болезни

4. Натрия нитропруссид

• по 10 мг в течение 10 минут

• применяется для купирования высокой гипертензии

• одноразовая дача

5. Блокаторы кальциевых каналов

• нифедипин

• коринфар

6. Ганглиоблокаторы короткого действия

• вводятся во 2 периоде родов под контролем АД (контролируется анестезиологом) – это так называемая управляемая нормотония.

4. Коррекция сниженного объема циркулирующей плазмы

• проводится при снижении АД до 170 мм рт. ст.

1. Высокомолекулярные коллоидные растворы

• 5% альбумин

• 5% протеин

• свежезамороженная плазма.

Соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1

2. по показаниям – 10% реополиглюкин

3. раствор глюкозы 10-20%(на 50 г глюкозы должно приходится 10 ЕД инсулина).

Мочегонные препараты при позднем гестозе не применять!

Исключение:

1. лечение комы

2. отек головного мозга

3. отек легких

4. острая почечная недостаточность

5. Лечение плацентарной недостаточности

6. Борьба с полиорганной недостаточностью

1. при острой почечной недостаточности- мочегонные средства

2. при острой дыхательной недостаточности– продленная ИВЛ

Родоразрешение больных поздним гестозом является одним из элементов комплексной терапии.

Показания к родоразрешению при позднем гестозе.

1. Немедленное родоразрешение проводится:

А) при эклампсии

Б) при осложнениях эклампсии:

• экламптическая кома,

• острая печеночная недостаточность,

• острая почечная недостаточность,

• кровоизлияния в головной мозг,

• отслойка сетчатки.

2. При неэффективности интенсивной терапии преэклампсии в течение 3-4 часов.

3. При неэффективности терапии нефропатии IIIстепени в течение 1-2 суток.

4. При неэффективности терапии нефропатии IIстепени в течение 5-7 суток.

5. При неэффективности терапии нефропатии Iстепени в течение 12-14 суток.

Гестоз, который протекает в течение более 2-3 недель, называется длительнотекущим.Это весьма тяжелое состояние.

Дополнительные показания к родоразрешению:

1. синдром задержки развития плода

2. внутриутробная гипоксия

3. плацентарная недостаточность.

Показания к кесареву сечению при позднем гестозе:

1. Эклампсия

2. Преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при неподготовленных родовых путях

3. Коматозные состояния

4. Анурия (острая почечная недостаточность)

5. Амовроз (слепота)

6. Отслойка сетчатки

7. Кровоизлияния в сетчатку

8. Подозрение на кровоизлияние в головной мозг

9. Отсутствие эффекта на родостимуляцию

10.Сочетание позднего гестоза с акушерской патологией:

• тазовое предлежание

• рубец на матке

• отслойка плаценты

• нарушения сократительной деятельности матки

• крупный плод и др.

Принципы ведения родов при позднем гестозе.

1. Максимальное обезболивание с эпидуральной анестезией

2. Ранняя амниотомия

3. Контроль за АД

4. Профилактика аномалий родовой деятельности

5. Интранатальная охрана плода

6. При повышении АД во 2 периоде родов более 160/100 мм рт. ст. – проведение управляемой нормотонии

7. Выключение потуг - производится наложение акушерских щипцов при развитии преэклампсии и эклампсии, когда головка плода уже находится в полости малого таза

Если же головка плода находится в плоскости входа в малый таз, то выполняется кесарево сечение.

8. Профилактика кровотечения и адекватное восполнение кровопотери

9. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

10) Интенсивная терапия гестоза в послеродовом периоде и реабилитация.