Преимущества трансдермальных терапевтических систем перед пероральными формами

1.Улучшенная биодоступность, благодаря отсутствию эффекта первого прохождения через печень, всасывание не зависит от приема пищи

2.Контролируемое высвобождение лекарственного вещества, отражающееся в постоянном уровне плазменной концентрации без пиков.

3.Длительная продолжительность действия, позволяющая снизить частоту дозирования.

4.Удобный для пациента способ применения повышает приверженность к лечению.

5.Легко применять при тошноте, рвоте, диарее, при трудностях при проглатывании.

67

ТТС фентанила vs пероральный морфин ПД: метаанализ нежелательных явлений

	Количество
Проявления	пациентов/	ОР (95% ДИ)	p	Снижение ОР
	исследований
Запор	2593/	0.35 (0.27-0.45)	<0.0000	65%
	31		1
Тошнота/	2593/	0.57 (0.49-0.67)	<0.0000	43%
Рвота	31		1
Головокружение	2300/		<0.0000
/		0.59 (0.51-0.68)		41%
сонливость	28		1

Относительный риск (ОР) запора, тошноты / рвоты, головокружения / сонливости

значимо ниже при применении ТТС фентанила в сравнении с пероральным морфином ПД

68	Yang Q, et al. J Exp Clin Cancer Res 2010;29:67.	ТТС – трансдермальная терапевтическая система
		ПД – продленное действие (замедленное высвобождение)

Фармакокинетические характеристики
	ТТС фентанила (схема)
Морфин 10 мг п/к или
просидол 10-20 мг внутрь
С
EСmax
Сmax				Т ½ - 17 ч.
EСmin
Т1	Тmax	Т2	Т3	Т
12 ч	24 ч	36 ч	72 ч
1. Пациенты, ранее не принимавшие опиоиды (наивные) лечение начинают с
самой низкой дозы фентанила (не более 25 мг/ч), которую увеличивают по
мере необходимости.

2. При замене принимаемого опиоида на ТТС фентанила в течение первых суток необходимо сохранять прежнюю обезболивающую терапию;

3. Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта ТТС	69

фентанила может быть проведена не ранее чем через 24 ч после аппликации.

ТТС ограничения: угнетение дыхания

1.При назначении наивным пациентам дозы фентанила более 25 мкг/ч

2.При одновременном применении процедур, полностью снимающих чувство боли (регионарная анестезия)

3.При назначении пациентам с хр.обструктивными и другими заболеваниями легких

4.При нарушении сознания и повышении чувствительности к высокому содержанию СО2

5.У пожилых пациентов - ↓ клиренс и ↑ Т1/2

6.Истощенные, пациенты с кахексией

7.При одновременном применении с ингибиторами ферментной системы цитохрома Р 450 (азоловые противогрибковые средства , макролидами, ритонавир)

8.Совместное применение с депрессантами ЦНС (антиконвульсанты, антигистаминные, седативные, анксиолитики) могут вызвать гипотензию, гиповентиляцию и

чрезмерную седацию

70

Повышение температуры тела увеличивает абсорбцию фентанила из ТТС

(нг/мл)	3.0						Абсорбция фентанила увеличивается на 1/3
							при повышении температуры тела до 40°C1
вплазме							40°C
	2.0
фентанила
	1.0
						37°C
Концентрация
	0				36	72		108			144
	0
							Время (часы)

•Пациенты с лихорадкой имеют риск передозировки, требуется более тщательное наблюдение1

•Прямые внешние источники тепла (грелки, одеяла с подогревом и т.п.), а также жаркая и влажная окружающая среда (сауна, баня, солнечные ванны и т.п.) увеличивают скорость абсорбции фентанила и могут вызвать передозировку2 71

1. Gupta SK, et al. J Pain Symptom Manage 1992;7:17-26; 2. Ashburn MA, et al. J Pain 2003;4:291-7.

ТТС фентанила: правила аппликации

При необходимости:

Волосы на месте аппликации состричь, но не сбривать

Место аппликации мыть только водой без мыла, спирта и пр.

Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой

Пластырь следует наносить сразу после извлечения из пакета

После удаления защитной пленки пластырь необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации примерно в течение 30 с.

Убедиться, что пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям

72

Инструкция по применению препарата для медицинского применения Фендивия.

Информация доступна на сайте Государственного реестра лекарственных средств МЗ РФ: www.grls.rosminzdrav.ru

ТТС фентанила: правила аппликации

Место аппликации пластыря: туловище или плечо неповрежденная и необлученная кожа минимальный волосяной покров

Пластырь заменяется на новый каждые 72 ч.

Новый пластырь следует накладывать на другой участок кожи, не захватывая место предыдущей аппликации.

Повторная аппликация на то же место возможна через 7 дней. Пластырь нельзя делить или разрезать.

Пластырь можно не снимать при кратковременном пребывании под душем.

73

Инструкция по применению препарата для медицинского применения Фендивия.

Информация доступна на сайте Государственного реестра лекарственных средств МЗ РФ: www.grls.rosminzdrav.ru

Пациентам, ранее принимавшие опиоиды (толерантные), подбор дозы

фентанила осуществляется в соответствии с таблицами пересчета эквипотенциальных доз наркотических анальгетиков (инструкция по применению)

1. Определить суммарную дозу опиоида за последние 24 часа

2. Полученное значение перевести в соответствующую пероральную дозу морфина

	Лекарственное	Равноэффективная доза (мг)
	средство	в/м	п/о
	Морфин	10	30 (при регулярном ведении)
			60 (при однократном /
			интермиттирующем введении)
	Гидроморфон	1.5	7.5
	Метадон	10	20
	Оксикодон	10-15	20–30
	Леворфанол	2	4
	Оксиморфин	1	10 (ректально)
	Диаморфин	5	60
	Петидин	75	-
	Кодеин	-	200
	Бупренорфин	0.4	0.8 (сублингвально)
	Кетобемидон	10	30

3. По таблице определить соответствующую дозу фентанила

Пероральная доза	ТТС фентанила
морфина мг/сут	мкг/час
<135	25
135–224	50
225–314	75
315–404	100
405–494	125
495–584	150
585–674	175
675–764	200
765–854	225
855–944	250
945–1034	275
1035–1124	300

Трамадол 300-400 мг/сут → начальная доза ТТС фентанила 25 мкг/ч742

1.Инструкция по применению препарата для медицинского применения Фендивия.

2.Фармакотерапия хронического болевого синдрома …. Метод. рекомендации. Каприн А.Д., и др. ФГБУ «ФНИМЦ им. П.А. Герцена» МЗ