Трамадол

«Слабый» опиоид со свойствами пролекарства Комбинированный механизм действия:

опиоидный: слабый агонист µ >> δ,κ-опиатных рецепторов неопиоидный: ингибитор обратного захвата СТ и НА

НЯ:

типичные опиоидные; минимальный наркогенный потенциал неопиоидные: стимуляция ЦНС: тревога, лабильность, галлюцинации, нарушения сна,

• Метаболизм: печень → 11 метаболитов (2 активных)

oо-десметилтрамадол: анальгетическая активность в 2-4 раза выше, аффинитет µ рецепторам выше в 300 – 400 раз, к чем у трамадола

oF 70%

•Экскреция: почки ~90%, кишечник ~10%; 25-35% в неизмененном виде

•Лекарственные взаимодействия: высокий риск

типичные: ФД (с депрессантами ЦНС, иМАО) и ФК (с модуляторами активности CYP)

дополнительные: с серотонинергическими препаратами – антидепрессантами; п/рвотными средствами блокаторами 5HT3-рецепторов (сетронами)

	Лекарственная форма	Развитие эффекта	Длительность д-я	Макс. доза/сутки
	Капс. 50 мг;	в течение 15-60 мин	4-6 ч
	Таб. 50, 100 и 200 мг			400 мг,
				имеет «потолок»
	Таб. ПД 100, 150 и 200 мг	в течение 2-4 ч	12 ч
				42
				анальгезии
	Р-р дляИнструкцияинъекцийпо медицинскому применению препарата Трамал;		4 ч
		в течение 10-30 мин

Трамадол/парацетамол

•Фиксированная комбинация

•Трамадол 37,5 мг / парацетамол 325 мг:

o минимальная доза трамадола

o эффект 2 таблеток = эффекту 100 мг трамадола

o макс. сут. доза = 8 таб. (300 мг трамадола + 2600 мг парацетамола)

Максимальная суточная доза парацетамола = 4,0 г (FDA).

При хроническом приеме максимальную суточную дозу парацетамола рекомендуется снизить до 3,0 г из-за риска гепатотоксичности (NCCN, 2016)1

Опиоиды могут замедлять опорожнение желудка, моторику кишечника

→пролонгируется абсорбция парацетамола

→повышается концентрация парацетамола в крови и токсичность2

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain. Version 2.2016

43

2. Spiller H.A. Persistently elevated acetaminophen concentrations for two days after an initial four-hour non-toxic concentration. Vet. Hum. Toxicol. 2001; 43: 218-9.

«Слабые» опиоидные анальгетики.

Кодеин, дигидрокодеин и трамадол: опасны не меньше морфина

…Эффект кодеина и трамадола в значительной степени зависит от генотипа изоформы CYP2D6 цитохрома P450, который варьирует в широких пределах в популяции. Этим объясняются сообщения об избыточности или недостаточности дозировки при назначении стандартных доз данных препаратов.

…У всех «слабых» опиоидов могут отмечаться такие же дозозависимые НЯ, как и у морфина.

Отсутствуют доказательства того, что при эквивалентной анальгетической эффективности
«слабые» опиоиды несут меньший риск психической зависимости по сравнению с низкими
дозами морфина.
…Проведенные исследования не выявили существенно более высокой эффективности
«слабых» опиоидов в сравнении с парацетамолом или НПВП у пациентов с хронической
болью.
… По сравнению с морфином эффективность «слабых» опиоидов подвержена большим
межиндивидуальным колебаниям, а их многочисленные фармакокинетические
взаимодействия сложнее контролировать.
…Трамадол имеет дополнительные неопиоидные НЯ.
«Слабые» опиоиды требуют, по меньшей мере, такой же настороженности, как и морфин,	44
несмотря на серьезные противоречия в их «репутации» и регуляции.

Выводы:

…если эффективная суточная доза трамадола,

необходимая для адекватной анальгезии, превышает 400 мг/сут (для пожилых и ослабленных

пациентов – 300 мг/сут), следует перейти на

терапию одним из сильных опиоидов…

45

Фармакологическиехарактеристики опиоидных анальгетиков со смешанным механизмом действия

Тапентадол (Палексия) – таблетки пролонгированные

	Агонист μ-опиоидных						Ингибитор обратного
	рецепторов						захвата норадреналина
	Ослабляет болевую						> антиноцицептивную
							модуляцию
	афферентацию
	Препаратысо смешанным(сочетанным)механизмомдействия
	Трамадол per os			< 400	≥ 400		—		—	—
	(мг/сут)
	Тапентодол (мг/сут)		50х2раз		100х2раз	150х2раз			200х2раз	250х2раз
				Умеренная боль				Сильная боль

В отличие от трамадола, являющегося пролекарством, тапентадол – лекарство (активно само вещество, а не его метаболиты). Механизм блокады обратного захвата норадреналина даёт дополнительные возможности при нейропатической боли

Не ингибирует обратный захват серотонина – нет серотонинергического эффекта.

КУПИРОВАНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

при злокачественных новообразования*

83%	76%	Численно больший
47%		процент ответов
		наблюдался в

группе тапентадола, чем в группах плацебо и морфина.

*Kress H.G., Koch E.D., Kosturski H., Steup A., Karcher K., Lan ge B., Dogan C., Etropolski M.S., Eerdekens M.: Tapentadol prolonged release for managing moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain. Pain Physician 2014, 17:3 29–343.

Просидол

(пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин)

«Сильный» опиоид: анальгетический потенциал ≈ промедол

Спазмолитическое, сосудорасширяющее и п/кашлевое действие

НЯ: типичные опиоидные

впервые дни приема возможна ортостатическая гипотензия

•Противопоказан при печеночной и почечной

недостаточности

Лекарственная	Эффект	Дли-ть	Стартовая	Макс
форма		действия	доза	доза/сутки
Таб. защечные/подъязычные 20 мг	5-10 мин	4-6 ч	10-20 мг	250

o наиболее оправдано применение для терапии прорывов боли

o дозы 20-40 мг/сут можно применять для терапии умеренной боли

48

Инструкция по медицинскому применению препарата Просидол; Абузарова Г.Р. и др. Исследования и практика в медицине. 2014; 1(1):8-15.

Промедол

для терапии хронической боли

Современные руководства рекомендуют сократить время терапии промедолом (меперидином, тримеперидином) до 3-5 дней1-4

Промедол метаболизируется в нейротоксичный нормеперидин, который стимулирует ЦНС (тремор, судороги, гиперрефлексия)

T1/2 нормеперидина длительный (15-20 ч), поэтому при повторном применении промедола может наблюдаться кумулятивный эффект

Анальгетический потенциал промедола меньше, чем у морфина, в 2-4 раза4

При приеме per os эффективность промедола снижается в 2-3 раза и становится сопоставимой с действием трамадола

Центральные НЯ промедола аналогичны таковым у истинных опиатов Выражен атропиноподобный эффект (тахикардия)4

С точки зрения эффективности и безопасности промедол в любой ЛФ НЕ ПОДХОДИТ для терапии хронического болевого синдрома!

1.Cancer Pain. Asstssment and manegement: [edited by Bruera E.D., Potenoy R.K.]. 2-nd edition. – Cambridge Uniersity Press. – 2010. – 643p.

2.Cancer-related Breakthrough Pain. Oxford Pain Management Library [ed. by Davies A.]. – Oxford University Press. – 2006. – 113p.

3.Clinical Pain Management. Cancer Pain edited by Sykes N., Bennett M.I., Yuan C. 2-nd edition. – Hodder Arnold, UK London. – 2008. – 443p.

4.Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной помощи в стационарных и амбулаторно49 - поликлинических условиях. Методические рекомендации. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р. и др. ФГБУ «ФНИМЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. Москва, 2015. С.46 , Клинические рекомендации 2016г.