3.3 Прицепы диагностики и техника вправления вывихов

Осмотр и физикальное обследование

Сустав деформирован. Пр ипальпации выявляют изменение внешних ориентиров сочленения, болезненность. Активные движения в суставе отсутствуют .

Попытка выполнения пассивных движений вызывает резкую боль.Определяют

симптом пружинящего сопротивления. Последний заключается в том,что врач,

производящий пассивные движения, ощущает упругое сопротивление движе­нию, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее положение.

При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную

чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так

как возможно повреждение нервно-сосудистогопучка. При диагностировании вывихов обязательно проведение рентгенографического исследования, без него невозможно установить наличие сопутствующих переломов без смещения и трещин костей. В противном случае при попытке вправления сегмента могут произойти перелом и смещение отломков.

Консервативное лечение

После обезболивания вывихнутый сегмент конечности вправляют. При устранении травматического вывиха необходимо соблюдать следующие правила.

•Манипуляцию выполняют с применением местного или общего обезболивания, так как только в этом случае можно добиться полного расслабления мышц.

•Вывихнутый сегмент вправляют максимально щадящим способом ,безрывков и грубых насилий.

•После устранения вывиха конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.

•После снятия фиксирующей повязки проводят курс реабилитационного лече­ния (лечебная гимнастика , физиопроцедуры, водолечение, механотерапия, направленные на снятие болевого синдрома ,нормализацию кровообращения, увеличение эластичности мягких тканей).

Вопросы лечения несвежих и(особенно ) застарелых вывихов решают в индивидуальном порядке, поскольку прогноз далеко невсегда бывает благополучным.

4.1 Перелом костей надплечия

Переломы лопатки. Механизм травмы при переломах тела лопатки, как правило, прямой — повреждение возникает при ударе значительной силы и часто сочетается с

переломами подлежащих ребер ( I I — V II), ко м п р есси о н н ы м переломом позвонков грудного отдела. Примерно такой же силы воздействие сверху вниз с точкой приложения над акромиальным или клювовидным отросткамилопатки может сопровождаться их пере­

ломами. . Отрывной перелом верхушки клювовидного отростка может произойти при резком напряжении прикрепляющихся к нему мышц

Классификация. Различают переломы: тела лопатки, углов лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости шейки лопатки, грушевидной впадины.

Диагностика. Проявления травмы обусловлены как характером повреждений лопатки, так и сопутствующими повреждениями: переломы ребер без повреждения легкого или осложненного ранением легкого с развитием пневмо- и (или) гемоторакса.

Переломы нижнего, верхневнутреннего углов, продольные и поперечные переломы тела лопаткиобычно не сопровождаются существенным смещением отломков. Значительный мышечный массив, расположенный вокруг лопатки, в ряде случаев затрудняет проведение дифференциального диагноза между ушибом и переломом.

При переломе в области шейки лопатки часто возникает смещение суставной площадки вниз и к переди. Плечевой отросток лопатки при этом выступает, клювовидный западает. От

переднего вывиха плеча такой перелом отличает отсутствие пружинящего сопротивления при движениях в плечевом суставе. Пальпация задней поверхности лопатки и в подмышечной ямке бывает резко болезненной. Краевые переломы суставной впадины характеризуются резкими болями при движениях в плечевом суставе и сопровождаются скоплением крови в

суставе (гемартроз). При переломе акромиального отросткаопределяют деформацию и резкую болезненность над местом перелома, усиление болей при напряжении дельтовидной мышцы.

Радиологическое исследование обязательно выполняют рентгенографию в двух проекциях.

Догоспитальная помощь. Поскольку точный диагноз без рентгенографии поставить затруднительно, проводят иммобилизацию повязкой (косыноч- ной или Дезо), после чего пострадавшего направляют в травматологический стационар. Обезболивание общими анальгетиками.

Лечение переломов лопатки является применение отводящих фиксирующих повязок (стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка).

При переломах тела или угла лопатки конечность помещают наотводящую шину с углом отведения в плечевом суставе до 90° и сгибания в локтевом суставе до 30°, что способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса. Перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить введением 20 —- 30 мл 1 % раствора новокаина. Лечение на отводящих шинах позволяет с первых дней начать ЛФК для кисти, лучезапястного и локтево­

го суставов. Трудоспособность больных с переломами лопатки без смещения отломков восстанавливается через 4 —6 нед. Переломы тела лопатки без смещения, хорошо ш инированные мышечным массивом, можно лечить в косыночной повязке, накладываемой на 3 — 4 нед.При переломах в области шейки лопатки со смещением проводят лечение скелетным вытяжением за

локтевой отросток. Конечность располагают на отводящей шине ЦИТО. Необходимо строго следить за ее положением: плечо должно быть отведено на 90°, кзади от фронтальной плоскости на 10°, сгибание в локтевом суставе — до 90°. Сила тяги от 1,5 до 3,5 —4 кг. Следует учесть, что скелетное вытяжение не исключает ручной репозиции. Срок фиксации на отводящей шине — до 4 нед, Л Ф К проводят с первых дней для лучезапястного и лок­тевого суставов. Движения в плечевом суставе разрешают через 4 нед. Трудоспособность в среднем восстанавливается через 1,5 — 2 мес.При переломах акромиального о т р о стка ло патки без смещения проводят лечение иммобилизацией на отводящей шине в течение 4 —5 нед. При переломах со смещением показано оперативное лечение.

Переломы ключицы

В средней трети ключица S-образно изогнута по оси. С лопаткой она образует акромиально-ключичный сустав и связана с ней прочными акромиально-ключичной и клювовидноключичной связками. Грудино-клю-чичный сустав, являясь точкой прикрепления ключицы к осевому скелету, укреплен грудино-клю чичной и ключично-реберной связками.

Механизм травмы чаще непрямой—падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку, резкое сдавление плечевых суставов с боков (силовая нагрузка через акромиальный отросток распространяется вдоль осиS-образно изогнутой ключицы, что приводит к перелому в месте наибольшего изгиба). При реже встречающемся прямом механизме (удар в область ключицы) возникают косые, косопоперечные переломы.Типичное смещение отломков чаще наблюдают при переломах в средней трети ключицы (центральный отломок в результате сокращ ения груди- но-ключично-сосцевидной мышцы — кверху и кзади, а конец наружного отломка вместе с конечностью поддействием веса и тракции мышц смещается вниз и кпереди). Сместившиеся отломки, таким образом, располагаются под углом, открытым книзу и кпереди. Концы смещенных отломков могут повредить плевру, сосудисто-нервный пучок, а также кожные покровы.При переломах наружного конца ключицы периферический отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок может имитировать вывих акромиального конца ключицы.

Диагностика. Перелом ключицы, как правило, сопровождается достоверными признаками (визуальное и пальпаторное определение краев костных отломков, патологическая подвижность, крепитация) и не вызывает особых трудностей. Характерны также жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений из- за болей (особенно отведения и приподнимания руки). Определяют сглаженность надключичной ямки за счет деформации, кровоподтек. Надплечье на стороне повреждения немного укорочено, верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне. Обследование больного заканчивают обязательной проверкой состояния периферического кровоснабжения и и нервации. Радиологическая диагностика. Помимо (переднезадней) проекции, иногда дополнительно выполняют переднезадню рентгенограмму с направлением луча под углом 45° снизу вверх.

Лечение. Лечение переломов безсмещения проводят фиксирующими повязками (кольца Делъбе, 8-образная повязка)в течение 4 нед . Перед наложением повязки место перелома обезболивают 10—15 мл 1 —2 % раствора новокаина. Техника репозиции при переломе ключицы со смещениемломах со смещением отломков необходима репозиция. Больного усаживают на табурет с наклоном головы в сторону повреждения; ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх; в таком положении хирург сопоставляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном

положении сложно. Наибольшее распространение получил метод фиксации с помощью шины Кузьминского или ее аналога, изготавливаемого по мерке больного из деревянных реек, скрепленных гипсовым бинтом, — рамки Чижина (рис. 25.5). Эти конструкции способны удерживать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и максимально

развернутом положении. Длина задней планки рамки Чижина равна расстоянию от гребня подвздошной кости до подмышечной впадины приподнятого в момент сопоставления обломков надплечья. Задняя планка короче передней на 7 — 10 см. При наложении рамки ее нижняя поперечная перекладина упирается в гребень подвздошной кости, верхняя перекладина — в подмышечную ямку, приподнимая плечевой сустав, а верхний конец передней планки отводит

плечевой сустав кзади, устраняя смещение отломков подлине. Иммобилизация продолжается 4 —5 нед.

Абсолютные показания к операции:

• открытый перелом;• закрытый оскольчатый перелом с разворотом отломка перпендикулярно оси ключицы и угрозой ранения со- судисто-нервного пучка;• закрытый перелом, о сло ж ни в­

шийся ранением или сдавлением со- судисто-нервного пучка;• опасность перфорации кожи из­

нутри острым ко нцо м отломка, не устранимая консервативным путем;• разные виды интерпозиции.

К относительным показаниям относят невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной. Остеосинтез ключицыпроводят интрамедуллярно (тонким стержнем или спицей) или накостно (пластиной). В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО или повязкой Дезо на 4 — 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 — 2 мес