1.3 Репаративная регенерация костной ткани, нарушении заживления переломов. Замедление сращения. Ложные суставы.

Регенерация костной ткани - сложный биологический процесс, сопровождающийся комплексом общих и местных явлений, которые прямо или косвенно определяют процессы сращения перелома и влияют на них. Общепризнанна регулирующая и организующая роль нервной системы на течение репаративного процесса костной ткани. Неблагоприятное воздействие на процесс регенерации оказывает наличие сильного и хронического раздражения. Необходимы мероприятия, направленные на прекращение поступления потока патологических импульсов, исходящих из места перелома. Местное кровообращение перед травмой и после нее имеет огромное значение для сращения перелома. Близость места перелома к месту вхождения в кость питающего сосуда (a.Nutricia), при отсутствии его повреждения, благоприятно влияет на сращение перелома, и наоборот, существуют анатомические условия, при которых кровоснабжение данного участка бедное (ладьевидная и таранная кости), что может явиться причиной замедленного сращения или несращения перелома.

Образование костной мозоли начинается с образования из гематомы фибрина, отечной жидкости студенистой массы, удерживающей отломки. Этих материалов недостаточно для того, чтобы прочно спаять место перелома прямой их оссификацией. Средства регенерации - воспаление, накопление гистамина, ацетилхолина, фосфатазы. Белки и минералы поступают в место перелома в количестве, которое сращению перелома. В этом периоде организм стремится удержать и накопить в месте перелома все то необходимое, что будет использовано впоследствии при реконструкции кости.

Фазы регенерации по А.В. КАПЛАН:

1 - образование мезенхимальной ткани. 2 - дифференцировка ее в соединительно-тканную ткань. 3 - выпадение остеоида - участки уплотнения - примитивные костные балки. 4 – обызвествление – повышение количества солей Са. 5 - перестройка в кость.

Первичное заживление перелома - наиболее совершенное, раннее сращение при наилучшей структуре восстановления кости. Это возможно при трещине, когда отломки хорошо сопоставлены, плотно соприкасаются, прочно фиксированы - сращение идет с минимальной периостальной мозолью, за счет эндостальной и, в основном, интрамедиарной мозоли. Вторич-ное заживление перелома - за счет надкостницы: формируется выраженная периостальная мозоль с типичной гистологической картиной, описанной выше.

Замедленная консолидация и ложный сустав

Консолидация перелома определена биологическими сроками и зависит от многих причин. При отклонении репаративного процесса принято говорить о замедленной консолидации. Так, через 5-7 мес. после перелома клинически определяются эластическая подвижность на месте перелома, болезненность при осевой нагрузке, покраснение кожных покровов в области перелома. Причины: нарушение иммобилизации, интерпозиция мягких тканей и некоторые внутренние расстройства.

Лечение: 1. Консервативное:- иммобилизация (на 2-3 месяца и более) - гипс, ортез;- инъекции аутокрови в место перелома по 10,0-20,0 мл;- застойная гиперемия;- поколачивание по пятке;- физиолечение - УВЧ, ионофорез солей кальция, анаболические стероидные гормоны (ретаболил);- электростимуляция слабыми токами.

2. Оперативное: туннелизация -сверление по Беку;- костная ауто- и гомоаллопластика.

Ложный сустав (псевдоартроз) образуется в результате значительной задержки или отсутствия образования костной мозоли. Основными рентген признаками являются: 1) отсутствие типичной костной мозоли, муфтообразно охватывающей и соединяющей в одно целое концы отломков; 2) закругление и отшлифовка концов отломков, указывающие на преобладание резорбции; 3) заращение (замыкательная пластика) костных каналов. Клиника ложного сустава - подвижность, припухлость на месте перелома, атрофия мышц. С точки зрения патофизиологической картины и выбора метода лечения, различают: а) фиброзный ложный сустав; б) истинный ложный сустав (фиброзно-синовиальный ложный сустав).

Фиброзный ложный сустав: является промежуточной стадией между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом. При этом стояние отломков удовлетворительное, незначительная (до 1см) щель между отломками заполнена фиброзной (плотной) тканью без признаков оссификации. Концы отломков остеопорозны, с наличием остеофитов.

При истинном ложном суставе также есть замыкательные пластики, а концы костей покрыты хрящевой тканью, между отломками скапливается синовиальная жидкость.

Классификации ложных суставов и несросшихся переломов.

Энштейн (1946г.): 1) дислокационные; 2) интерпозиционные; 3) дистрофи-

ческие. Языков (1954г.): 1) несросшиеся; 2) дефект кости; 3) ложный сустав.

Корхов (1970г.): 1) фиброзные; 2) болтающиеся; 3) неоартрозы.

Этиология и патогенез ложн.суставов: 1. Недостаточная локализация по качеству и срокам. 2. Интерпозиция мягких тканей. 3. Дефект костной ткани. 4. Плохое стояние отломков. 5. Ошибки при остеосинтезе.

Общие причины (трофические): общая инфекция; - рефлекторные трофические расстройства на месте перелома, вследствие повреждения концевых нервных ветвей; - нарушения обмена веществ; - сосудистая недостаточность; - рентген-облучение.

Методы лечения: Консервативное: механические методы (трение фрагментов, нагрузки, рефрактура, пассивная гиперемия), лучистая терапия (УФО, рентгентерапия), электролечение (гальванизация, ионофорез), грязелечение, ультразвук, введение различных веществ (йод, спирт, костный мозг, кровь ит.д.).

Оперативное лечение является ведущим, различают: паллиативные и радикальные вмешательства. Основные принципы оперативного лечения: 1. Освежение костных концов. 2. Неподвижное соединение отломков в правильном положении и биологическая стимуляция регенерации.

Общие принципы техники вмешательства: 1. Через 6-12 месяцев после стойкого

2. При наличии рубцов - иссечение заживления раны.и пластика.

3. Освежение концов костных фрагментов – эти положения не относятся к

ЧКДО. 4. Репозиция.

Паллиативные вмешательства – скарификация, туннелизация по Бе-

ку, симпатэктомия по Ларишу. Радикальные – остеосинтез, костная пла-

стика, комбинированные, ультразвуковая сварка, ЧКДО.

Виды операций:1. Освежение концов.2. Замок Берже.3. Замок Склифосовского.4. Синтез проволокой, пластинками, балками, интрамедуллярный.

Используется билокальный ЧКДО по Илизарову – благоприятные

исходы отмечены в 85-90 % при закрытых переломах и в 45-70 % - при от-

крытых переломах.