4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Гонадолиберин: стимулирует собственную гонадотропную функцию гипофиза. Его вводят в

пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин в течение 1 мин с помощью аппарата «Цикломат» («Ферринг», Германия).

При ПКЯ на первом этапе наиболее часто используют кломифен.

Высокая эффективность препаратов гонадотропных гормонов связана с прямой стимуляцией роста, созревания фолликулов и процесса овуляции. В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадотропинов.

При наличии гиперпролактинемии после исключения опухоли ЦНС и гипотиреоза назначают агонисты ДА, чаще всего каберголин. Значительно реже используют гонадолиберин, вводимый подкожно или внутривенно в пульсирующем режиме.

При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению ВРТ, чаще всего ЭКО/ПЭ.

Каковы хирургические методы лечения женского бесплодия в браке?

Хирургические методы лечения бесплодия

• Лапароскопия, лапаротомия:

-адгезиолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия;

-коагуляция очагов эндометриоза;

-миомэктомия;

-цистэктомия, резекция или каутеризация яичников.

•Гистероскопия: - адгезиолизис;

- миомэктомия, полипэктомия; - коагуляция очагов эндометриоза;

- трансцервикальная реканализация труб.

•Трансцервикальная реканализация труб (без гистероскопического контроля).

Таким образом, ведение супружеских пар с бесплодием заключается в своевременном обследовании (1,5-3 мес), применении в ряде случаев методик лекарственного или хирургического лечения (6-12 мес), и при их неэффективности (отсутствие беременности) - в использовании ВРТ в специализированных центрах. В ряде случаев направление в центры ВРТ может осуществляться сразу после первичного обследования в женской консультации, Центре планирования семьи или консультации «Брак и семья». Применение современных методов лечения бесплодия позволяет достичь наступления беременности с частотой не меньшей, а ряде случаев даже большей, чем у здоровых пар (без бесплодия) соответствующего возраста.

Что такое вспомогательные репродуктивные технологии?

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - манипуляции с зародышевым материалом, используемым для преодоления бесплодия. Термин «преодоление» использован намеренно, поскольку бесплодие - не болезнь, а только ее следствие.

451

Источник KingMed.info

Что относится к вспомогательным репродуктивным технологиям?

К ВРТ относятся следующие:

•Инсеминация спермой мужа (ИСМ), инсеминация спермой донора (ИСД).

•ЭКО или in vitro fertilization (IVF) и ПЭ в матку.

•Перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы - Gamete intrafallopian transfer (GIFT).

•Перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы - Zygot intrafallopian transfer (ZIFT).

•Перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза.

•Получение сперматозоидов путем аспирации из яичника, придатков яичка.

•Оплодотворение яйцеклетки посредством:

-введения сперматозоидов в зону пеллюцида яйцеклетки;

-интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов Intracytoplasmic sperm injection (ICSI).

Что такое искусственная инсеминация?

Искусственная инсеминация - это введение нативной или криоконсервированной спермы. Перед введением спермы проводят стимуляцию овуляции в первую фазу МЦ.

Криоконсервация позволяет хранить сперму неопределенно долгое время и употреблять ее в тех случаях, когда мужчина, подвергшийся операции, травме, облучению, действию цитостатиков по разным показаниям, потерял способность к спермообразованию. Сперма хранится в атмосфере жидкого азота при -196 °С (азот - лучшая среда для хранения спермы).

Какие показания к инсеминации спермой мужа у мужчин?

Показания к ИСМ у мужчин: гипоспадия уретры, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений.

Какие показания к инсеминации спермой мужа у женщин?

Показания к ИСМ у женщин: анатомо-физиологические, иммунологические, воспалительные изменения шейки матки, так называемый цервикальный антагонизм.

Инсеминацию проводят при бесплодии неясного генеза, нарушении овуляции, наружном эндометриозе при отсутствии спаечного процесса в малом тазу, при нарушениях овуляции, отсутствии полового партнера у женщины.

Какие методы введения спермы?

В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочные пути. Влагалищный путь наиболее прост, но редко применяется, поскольку влагалищная среда (рН, бактерии

и пр.) неблагоприятно влияет на сперму и снижает шансы на наступление беременности. При внутришеечном введении возможен иммунологический конфликт - образование антиспермальных антител в шеечной слизи. Чаще всего используется введение спермы в матку, для чего применяются специальные катетеры.

Какие показания к инсеминации спермой донора?

452

Источник KingMed.info

Показания к ИСД.

•Абсолютным показанием служит азооспермия мужа.

•Относительные показания:

-олиго- и олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающимися лечению;

-несовместимость супругов по резус-фактору;

-заболевания мужа, передающиеся потомству.

Какие противопоказания к инсеминации спермой?

Противопоказаниями к искусственной инсеминации служат заболевания женщины, при которых беременность и роды представляют опасность для ее жизни и здоровья.

Какое обследование проводится перед инсеминацией спермой?

Перед проведением ИСД и ИСМ требуется тщательное обследование пациентки для выявления и лечения инфекционных заболеваний влагалища, шейки, матки, эрозии шейки матки. Необходимо убедиться в проходимости маточных труб или хотя бы одной из них.

Какие этапы проводятся при инсеминации спермой мужа?

Первый этап - стимуляция овуляции (суперовуляции) независимо от наличия овуляторных циклов. Стимуляция проводится по обычной схеме, используются кломифен, гонадотропные препараты или их сочетания.

Второй этап - введение спермы. Сперма вводится 3 раза через 18, 36 и 56 ч после введения овуляторной дозы гонадотропного препарата. После инсеминации женщина остается в положении лежа, иногда используют шеечный колпачок для удержания спермы.

Сколько раз можно проводить инсеминацию спермой?

ИСМ или ИСД допустимо проводить в течение трех последовательных циклов. Как правило, беременность наступает именно в течение первых трех циклов. При неудаче процедуру следует прекратить, поскольку она неэффективна.

Как часто наступает беременность?

Частота наступления беременности, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 40%.

Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в матку Какие показания к экстракорпоральному оплодотворению?

Абсолютными показаниями служат отсутствие (оперативное удаление) маточных труб или непроходимость обеих труб в результате воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Относительные показания.

•Консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила; некоторые авторы допускают период ожидания 2 года.

•Эндометриоз при отсутствии эффекта от консервативного (с применением препаратов ГнРГ) и хирургического лечения в течение 6-12 мес.

453

Источник KingMed.info

•Бесплодие неясного генеза.

•Иммунологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител.

Какое обследование проводят перед экстракорпоральным оплодотворением?

Перед проведением ЭКО на 3-й день цикла проводится определение «фолликулярного резерва» - определение ФСГ. Повышение его уровня выше 15 МЕ/л на 3-й день цикла (время селекции доминантного фолликула) указывает на снижение «фолликулярного резерва».

При отборе пациентов проводится тщательное обследование для выявления и лечения воспалительных заболеваний влагалища, шейки, эрозии шейки матки. При хроническом воспалительном процессе в трубах или сактосальпинксе рекомендуется их удаление как возможных источников инфекции и внематочной беременности. Кроме того, жидкость, содержащаяся в сактосальпинксе, обладает эмбриотоксическим действием.

Какова последовательность проведения программы экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона?

Важнейший этап программы ЭКО - стимуляция суперовуляции. Для проведения ЭКО необходимо развитие нескольких фолликулов, что значительно повышает частоту наступления беременности.

Последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ:

•Подавление уровня эндогенных гонадотропинов и десенситизация гипофиза.

•Стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропных гормонов.

•Забор ооцитов путем пункции яичников через свод влагалища под УЗ-контролем.

•Оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специальных средах и содержание их до стадии 6-8 бластомеров.

•ПЭ на 6-8-й клеточной стадии в полость матки. Переносится не менее 3-4 эмбрионов, так называемый феномен поддержки. В случаях, когда имплантируются 3 эмбриона и более, оставляют не более 2, а остальных удаляют, отсасывая специальным инструментом (редукция эмбрионов).

•Гормональная поддержка лютеиновой фазы.

Какими препаратами проводится десенситизация гипофиза?

Стимуляция суперовуляции наиболее эффективна после десенситизации гипофиза пролонгированными препаратами ГнРГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин-депо♠). Это позволяет исключить влияние эндогенных гонадотропинов и синхронизировать созревание нескольких фолликулов. Пролонгированный препарат (гозерелин, трипторелин) вводят на 21-й день цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. Менструация начинается, как правило, в срок, и с 3-го дня цикла начинают введение

одного из препаратов ФСГ (см. выше), которое продолжается до 14-го дня цикла.

Какова методика стимуляции суперовуляции?

Для стимуляции овуляции наиболее успешные результаты наблюдаются при использовании препаратов рекомбинантного ФСГ, не содержащего примесей ЛГ - пурегон♠, и высокоочищенного препарата ФСГ. Эффективность действия этих препаратов понятна, если вспомнить, что в гормональнозависимом этапе фолликулогенеза и селекции доминантного

454

Источник KingMed.info

фолликула основную роль играет ФСГ. В качестве овуляторной дозы гонадотропина вводится препарат, содержащий в основном ЛГ, - хорионический гонадотропин (прегнил♠, хорагон♠).

Как вводятся препараты фолликулостимулирующего гормона?

Препараты ФСГ (пурегон♠) начинают вводить со 2-го дня цикла и вводят ежедневно в количестве от 2 до 4 ампул, каждая из которых содержит 75 ЕД гормона до 14-го дня цикла. Доза определяется гормональным и УЗ-мониторингом. УЗИ проводят на 7-й, 9-й, 11-й, 12-й, 13-й дни цикла, определяя размер фолликула и толщину М-эхо.

Что служит критерием зрелости доминантных фолликулов?

Критерием зрелости доминантных (3 и более) фолликулов служит не менее 150 мг/мл Е2 в расчете на каждый фолликул диаметром не менее 15 м. При достижении этих параметров вводится разрешающая доза ХГ 10 тыс. ЕД (хорагон♠, прегнил♠).

На каком основании устанавливается диагноз беременности?

Диагноз беременности устанавливают на основании подъема ХГ на 16-й день цикла после ПЭ (так называемая биохимическая беременность).

Какова эффективность экстракорпорального оплодотворения?

Частота наступления беременности при использовании программ ЭКО, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60%. Частота многоплодной беременности при ЭКО значительно выше, чем в популяции, и достигает 12-15%, внематочной беременности - 6%, самопроизвольного прерывания беременности - до 29%.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Бесплодный брак - это неспособность супругами в детородном возрасте к зачатию при регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств в течение:

1)6 мес;

2)1 года;

3)2 лет.

2.Нарушения в мужской половой системе служат причиной бесплодных браков:

1) в 30-40% случаев;

2) в 40-60% случаев;

3) в 75-80% случаев.

3.Первичное бесплодие - это:

1)бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение года регулярной половой жизни без предохранения;

2)у которых возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яичников и других аномалий развития женских половых органов;

3)живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности.

455

Источник KingMed.info

4. Вторичное бесплодие - это:

1)бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение года регулярной половой жизни без предохранения;

2)у которых возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яичников и других аномалий развития женских половых органов;

3)живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности.

5. К женским факторам бесплодия относят:

1)нарушение проходимости, сократительной способности маточных труб;

2)нарушение овуляции;

3)заболевания эндометрия и пороки развития матки;

4)анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели;

5)иммунологический фактор;

6)все вышеперечисленное.

6. К нарушению функции маточных труб приводят:

1)хронические стрессовые ситуации;

2)инвазивные диагностические и лечебные процедуры;

3)нарушение синтеза половых гормонов и простагландинов;

4)тяжелые формы наружного генитального эндометриоза;

5)увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А2;

6)все вышеперечисленное.

7.Причины органических поражений маточных труб:

1) воспалительные заболевания половых органов;

2) оперативные вмешательства на внутренних половых органах;

3) гормональный дисбаланс; 4) воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов; 5) наружный эндометриоз;

6) хронический психологический стресс.

8.Для бесплодия, связанного с эндокринной патологией, характерны:

1) нерегулярные менструации;

2) альгодисменорея;

3) менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;

456

Источник KingMed.info

4) меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.

9.Обследование бесплодной пары начинают:

1) с женщины;

2) с мужчины.

10.Обследование по показаниям включает:

1)общеклиническое и гинекологическое бимануальное исследование;

2)исследование гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, соматотропный гормон, кортизол, тестостерон, эстрадиол, ТТГ, Т3, Т4);

3)лапароскопия, гистероскопия;

4)посткоитальный тест;

5)обследование на ИППП;

6)все перечисленное.

11. Для стимуляции овуляции применяют следующие лекарственные средства:

1)кломифен;

2)гонадотропные препараты;

3)эстрогены;

4)агонисты ГнРГ;

5)прогестагены;

6)все перечисленные.

12.Диагностика причин бесплодия должна продолжаться не более:

1) 2 мес;

2) 3 мес;

3) 6 мес.

13.Основные показания для ЭКО и ПЭ:

1)абсолютное трубное бесплодие (отсутствие или их непроходимость);

2)бесплодие неясного генеза;

3)синдром Ашермана;

4)иммунологическое бесплодие;

5)полип цервикального канала;

6)эндометриоз при отсутствии эффекта от комбинированного лечения в течение года.

14. Вспомогательные репродуктивные технологии - это:

1)манипуляции с зародышевым материалом, используемым для преодоления бесплодия;

457

Источник KingMed.info

2)хирургическое восстановление проходимости маточных труб, коррекция пороков развития половых органов;

3)суррогатное материнство;

4)мероприятия, направленные на стимуляцию овуляции и сперматогенеза;

5)все перечисленное.

15. Искусственная инсеминация - это:

1)введение нативной или криоконсервированной спермы;

2)перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза;

3)перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы.

16.К вспомогательным репродуктивным технологиям относят:

1) инсеминацию спермой мужа или донора;

2) лапароскопию;

3) перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы;

4) все перечисленное.

17.Способность сперматозоидов проникать через цервикальную слизь зависит:

1) от их подвижности;

2) их морфологии;

3) характеристик шеечной слизи;

4) всего перечисленного.

18.К методам диагностики маточной формы бесплодия относят:

1)ТФД;

2)определение уровня эстрадиола и прогестерона в крови;

3)гормональные пробы с прогестероном;

4)гистерографию;

5)УЗИ;

6)гистероскопию;

7)все перечисленное.

19. Основными причинами ановуляции будут:

1)гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

2)гипоталамо-гипофизарная дисфункция;

3)гиперпролактинемия;

4)ПКЯ;

5)все перечисленное.

458

Источник KingMed.info

20. Показаниями к инсеминацией спермой донора служат:

1)азооспермия мужа;

2)олиго- и олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающимися лечению;

3)несовместимость супругов по резус-фактору;

4)заболевания мужа, передающиеся потомству;

5)все перечисленное.

Задачи

21.Больная Н., 27 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 2 дня, скудные, безболезненные. В анамнезе 3 искусственных аборта, которые протекали без осложнений. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения?

22.Больной, 25 лет, произведена ГСГ по поводу первичного бесплодия. На рентгенограмме: полость матки Т-образной формы, маточные трубы укорочены, ригидные, с расширениями дистальных отделов в виде луковицы; четкообразное изменение труб, выхода контрастного вещества в брюшную полость не наблюдается. Для какого заболевания наиболее характерны подобные изменения? Какой будет тактика врача?

23.Больная Д., 35 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 12 мес регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Брак первый, до этого в течение 7 лет половая жизнь нерегулярная, от беременности предохранялась презервативом. Регулярно наблюдается у гинеколога, считает себя здоровой. У мужа брак третий, детей ни в одном браке не было. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения?

24.Больная, С. 24 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 2,5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 11 лет, преимущественно нерегулярные, через 28-45 дней, по 4-5 дней, умеренные или обильные, иногда со сгустками, безболезненные. Брак второй, у первого мужа во втором браке двое детей. У гинеколога не наблюдается, для регуляции менструаций периодически самостоятельно принимает Марвелон. При объективном осмотре выявлен избыточный рост волос на лице и туловище, розовые стрии на бедрах и молочных железах, галактореи нет, ИМТ = 31,4, отложение подкожного жира по андроидному типу. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: шейка матки чистая, коническая, тело матки уменьшено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их чувствительна при пальпации, выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения?

459

Источник KingMed.info

25. В результате обследования бесплодной супружеской пары у мужа выявлена олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений, у жены - высокий уровень антиспермальных антител. Какой метод преодоления бесплодия целесообразно использовать у этой пары?

460