Дифференциальная диагностика

В начальном периоде заболевания дифференциальный диагноз следует проводить с гриппом и другими ОРЗ, при наличии эритемы - с эритематозной формой рожи и аллергической реакцией на укус насекомых, в случае безэритемных форм при наличии в анамнезе укуса клеща с клещевым энцефалитом; если в остром периоде ведущим является менингеальный с-м, то с группой серозных менингитов и менингоэнцефалитов другой этиологии (КЭ, энтеровирусные менингиты, герпетические и др.). Учитывая полиморфизм клинических проявлений ЛБ, а также возможность манифестации заболевания из латентной формы в виде любого моносиндрома, спектр диагностических трудностей может быть шире.

Боррелиозные артриты дифференцируют с c-мом Рейтера, реактивными и ревматоидными артритами.

Мононевриты черепных нервов (чаще лицевого и тройничного) с невритами травматического происхождения и вирусной этиологии.

Парезы конечностей и радикулярный с-м нуждаются в исключении неврологических синдормов Гиенна-Барре и / или Ландри.

Кожные проявления дифференцируют с лимфомой кожи, саркоидозом, красной волчанкой, микозом гладкой кожи, очаговой склеродермией.

Характеристика лечебных мероприятий

Показания для госпитализации:

1. Более одной клещевой мигрирующей эритемы

2. Атипичные формы ранней стадии заболевания

3. Стадия ранних органных поражений (умеренные и выраженные симптомы поражения нервной системы, печени, миокарда)

4. Тяжелые и среднетяжелые формы

5. Выраженный синдром инфекционной интоксикации

6. Подозрение на микст-инфекцию с клещевым энцефалитом

Этиотропная терапия проводится в зависимости от стадии заболевания.

Этиотропное лечение Лайм-боррелиоза (Ю.В. Лобзин, 2000)

Клиническая манифестация с преимущественными симптомами и синдромами ЛБ	Антибиотик
Мигрирующая эритема, острая лимфоцитома кожи	Доксициклин 0,1 г * 2 per os N 10-14 Юнидокс-солютаб 0,1 * 2 N 10-14 Амоксициллин 1,0 * 3 N 10-14 Амоксиклав 0,375 * 3 N 10 Азитромицин 0, 5 * 2 N 5 Рокситромицин 0.5 * 3 N 14 Цефуроксим 0,5 * 2 N 14
Острое и подострое течение ЛБ с поражением нервной системы, суставов, CCC и др. органов	Цефотаксим 2,0 * 3 в/ в N 14 Цефтриаксон 2,0 * 1 в/ в N 14 Пенициллин 500 тыс. Ед * 8 в/ м N 10-14 Доксициклин 0,1 * 2 в/в, per os N 14-30
Хроническое течение ЛБ с признаками поражения нервной системы, суставов, кожи	Цефотаксим 2,0 *3 в/в N 21 (в случаях антибиотико-резистентных форм - пульс-терапия: 4,0* 3- 2 дня) 6-8 циклов Пенициллин 3-4 млн Ед * 6 в/в N 14 Цефтриаксон 2,0 * 3 в/в N 21

Перспективны препараты 5 поколения пенициллинов пролонгированного действия:

- Ретарпен, экстенциллин в разовых дозах – 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение 21 дня.

В отдельных случаях антибактериальная терапия может быть продлена до 30 дней.

В некоторых случаях бывает недостаточным проведение одного курса антибактериальной терапии. При назначении повторного курса этиотропной терапии смена антибиотика не является обоснованной, т.к. боррелии не приобретают устойчивости к использованному раннее антибиотику и неудача лечения в большинстве случаев обусловлена либо коротким предыдущим курсом, либо невозможностью создать действенных концентраций антибитотков в местах персистенции возбудителей.

Для предупреждения кандидоза и дисбактериоза одновременно с антибиотиками назначают флуканазол (микосист, дифлюкан, флюкостат); по окончании антибиотикотерапии пробиотики: лактобактерин, бифидумбактерин и др. по 15-20 доз 2 раза в день, 14 дней.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Комплекс необходимых патогенетических средств находится в прямой зависимости от формы и тяжести заболевания. Патогенетическое и симптоматическое лечение проводят с учетом доминирующей органной патологии:

– нервная система. При выраженной лихорадке и явлениях менингита методы патогенетической терапии направлены на уменьшение интоксикации и коррекцию КОС. Дезинтоксикационная терапия включает:

- 5 % р-р глюкозы

- 0,9 % р-р хлорида натрия

- хлосоль

- мафусол

- 1,5 % р-р реамберина и др. в течение 5-7 дней. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать 40 мл на кг массы тела больного в сутки. С целью дегидратации головного мозга при менингоэнцефалитических формах назначаются мочегонные - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% р-ра 2-3 раза в сутки, реоглюман и др.

– ГКС коротким курсом (по показаниям); средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал по 200 мг в 200 мл 5 % р-ра глюкозы в/в в течение 5 дней, затем per os; никотиновая кислота), ноотропные препараты (пирацетам, ноотропил) по показаниям; препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, дибазол, галантамин) по показаниям, поливитаминные комплексы.

– сердечно-сосудистая система: метаболические препараты: рибоксин, АТФ, панангин, витамины ( С, В, Е), при необходимости гипотензивные средства;

– опорно-двигательный аппарат: индометацин, диклофенак. У больных с признаками аутоиммунных нарушений: делагил по 0,25 1 раз вдень в сочетании с НПВП (диклофенак, ибупрофен и др.). Курс лечения 1-2 мес.

Другие методы лечения применяются с учетом осложнений.

Экстренная химиопрофилактика (антибиотикопрофилактика) ИКБ

Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики:

1. данные эпидемиологического анамнеза - факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей;

2. результаты паразитолого-микробиологических исследований (выявление боррелий в присосавшихся клещах - темнопольная микроскопия, ПЦР)

3. сроки начала антибиотикопрофилактики - не позднее 5-го дня после присасывания клеща;

4. хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков;

5. проведение под контролем врача;

6. контрольное обследование через 1-3 месяца после антибиотикопрофилактики для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение

Схемы экстренной антибиотикопрофилактики ИКБ

1. В случае обнаружения боррелий в переносчике не позднее 3 суток после присасывания клеща пациентам, которым был введен противоклещевой иммуноглобулин назначается курс доксициклина или юнидокса солютаб (дериват доксициклина) по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям данный антибиотик не назначается), позже 3-го дня от момента присасывания, но не позднее 5 дня курс доксициклина продлевается до 10 дней.

2. Достаточно высокая эффективность наблюдается при использовании суммамеда по схеме: 1,0 в один прием внутрь в первый день и по 0,5г. 1 раз в сутки в последующие 4 дня

3. Пролонгированные пенициллины: бициллин-3 или ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн. ЕД в/м однократно после проведения внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость антибиотика.

4. Амоксиклав по 0,375 мг 3 раза в сутки на протяжении 5 дней.

Эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова и достаточно высока (97-98 %).

Специфическая профилактика Лайм-боррелиоза

Для активной специфической профилактики в США завершены клинические испытания и в 1998 году лицензированы к применению 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм SmithKline Beecham (Великобритания) и Paster Meriex Connaut (Франция). Эффективность вакцины фирмы Paster Meriex Connaut составляет от 65 до 100 %, фирмы SmithKline Beecham (LYMErix) – 75-80 %. В некоторых странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбининтного поверхностного белка OspC. Работы по созданию вакцины в России в настоящее время не ведутся.